本文原载于《中华医学杂志》年第21期
不同于单纯的骶骨骨折，创伤性脊柱一骨盆脱位是一种更为复杂的损伤类型，其特征是骶骨横行伴有纵行（多平面）的骨折，不仅影响骨盆环的稳定性，而且影响腰骶部的稳定性，导致脊柱一骨盆不稳甚至脱位。创伤性脊柱一骨盆脱位目前还没有很好的分型标准及治疗方案。此类骨折系高能量损伤并伴有很高的神经损伤率及严重的合并伤，给诊断和治疗带来一定难度。以往多采用保守治疗，可能因为当时没有很好的内植物来稳定复杂的骨折。近年来有学者采用手术稳定腰骶及骨盆，有利于神经损伤的恢复，允许早期负重，取得一定疗效。本研究旨在阐述创伤性脊柱一骨盆脱位的流行病学及损伤特点、骨折分型、临床诊断及治疗。
1．流行病学及损伤特点：创伤性脊柱一骨盆脱位涉及骶骨骨折并常合并骨盆环及脊柱损伤，其特点是骶骨横行骨折合并单侧或者双侧的纵行骨折（即骶骨多平面的U型，Y型骨折），以区别于单纯腰骶骨折脱位及双侧骶髂关节的脱位。骶骨横行骨折占所有骶骨骨折的3%~5%，多平面(U、Y型)骨折则更罕见。Nork等报道了例骨盆环损伤的患者，其中只有13例(2.9%)是骶骨U型骨折。此类骨折一旦发生，95%以上的患者合并其他脏器或软组织的损伤，44.4%的患者合并骨盆环的损伤，31.7%的患者出现神经损伤[9-10]，其巾以骶神经损伤最常见，多会引起完全或不完全的马尾综合征带来直肠膀胱功能障碍。创伤性脊柱一骨盆脱位的受伤机制多由两种生物力学因素造成，首先一个强大的腰骶部的轴向载荷，造成垂直的、双侧或单侧骶孔处骨折，继发的垂直不稳定与暴力的转移产生了旋转力，导致骶骨水平的骨折，通常是Sl/S2之间，使得骶骨上部与连接的脊柱同骶骨下部及骨盆环分离，产生脊柱一骨盆不稳，甚至脱位。这种损伤常见于自杀性的高坠伤，因此，被Roy-Camille称为“自杀性骨折”[12]；另外通常见于交通伤及挤压伤；更为少见的曾有枪击伤的个案报道。Helgeson等的回顾性研究发现由于战争引起的爆炸伤也是其受伤原因。该类骨折由于损伤暴力大，常合并有广泛软组织损伤、出血以及其他部位骨折、脏器损伤，因此有很高的神经损伤率及死亡率。
2．分型：事实上，目前对创伤性脊柱一骨盆的认识尚不充分，以往对这一疾病的分型多以骶骨骨折特点为分型依据，其巾最常用的是Denis分类法[15]，I型：骨折通过骶骨翼，无骶孔区及骶管的损伤；Ⅱ型：骨折通过一个或数个骶孔，可累及骶骨翼，但不累及骶管；Ⅲ型：骨折通过骶管，可累积骶骨翼及骶孑L区。I型Ⅱ型骨折一般仅累及一侧神经根，而Ⅲ型常累及双侧神经根，产生膀胱或直肠症状。该分型主要的不足之处在于评价骶骨骨折时未与整个骨盆环的稳定性结合起来。Roy-Camille等根据受伤时腰椎所处位置将进一步将DenisⅡ型骨折分为I型：屈曲骨折，无移位；Ⅱ型：屈曲骨折，向后方移位；Ⅲ型：伸展骨折，向前方移位。Tile从损伤机制和骨盆稳定性方面将骶骨骨折分为3型：A型骨折：单纯骶尾骨折，骨盆后弓仍保持完成，骨盆稳定性不受影响；B型骨折：由旋转暴力而致伤，骨盆环完整性受到不完全破坏；C型骨折：一侧或双侧骨盆环完全断裂，不仅表现为旋转不稳，而且存在后方及垂直不稳。但该分型未评价腰骶部的稳定性。Isler根据骶骨的骨折线影响L5/Sl小关节，考虑骶骨骨折对腰骶稳定性的影响分为：A型：L5/Sl小关节完整，腰骶部稳定；B型：L5/Sl小关节部分破坏，可能引起腰骶不稳；C型：腰骶小关节破坏引起腰骶不稳。相似的，这些分类都未能很好的描述脊柱一骨盆损伤脱位／骶骨多平面骨折的特点，也未评价脊柱一骨盆的稳定性及神经损伤特点。而Lehman等18提出的腰骶损伤分类系统可能是目前最全面的概括创伤性脊柱一骨盆脱位特点并对其进行分型从而指导临床治疗的系统，该分型系统是基于复合损伤评分主要考量3个方面的指标，包括骶骨骨折类型、后方韧带复合体完整性及患者的神经功能状态，并根据患者全身各系统情况、受伤处软组织情况以及预期制动状态进行修正，损伤评分4分者建议手术治疗（除外临床状态修正），4分者建议保守治疗，4分者根据患者及术者情况综合考虑。
3．临床诊断：创伤性脊柱一骨盆脱位的诊断常因平片对骶骨显示不清及合并伤严重而漏诊、误诊及延迟诊断。如果漏诊将带来持续性的疼痛及不可逆的神经功能损伤，如果延迟治疗将增加治疗的复杂性且预后不佳。体格检查：当发生高能量损伤时，首要的是全身情况的检查及生命体征的监测，如有骶髂部的疼痛、皮下有骨性的突出、挫伤、肿胀、捻发音等，要高度怀疑骶骨的损伤。当怀疑有骶骨骨折时，在条件允许情况下还应行阴道检查和（或）直肠指检以除外开放性损伤。神经系统检查：受伤即刻由于创伤暴力较大及合并伤的存在，无法比较精确的对神经系统损伤情况做出评估，因此，二次神经系统的检查尤为重要，对于创伤性脊柱一骨盆脱位的患者，神经根损伤常发生在S2-S5，下肢运动感觉保留而马尾损伤严重，应注重膀胱及直肠功能的检查，包括直肠括约肌检查、肛周感觉及针刺觉检查，另外严重骶骨纵行骨折致垂直移位或者合并腰椎骨折可能损伤到L5、Sl神经根。影像学检查：鉴于只有30%的骶骨骨折可以从骨盆平片诊断，因此在怀疑有骶骨损伤的情况下建议加摄骨盆入口位及出口位片。而对于U型骨折，骶骨斜位片可以显示横行的骨折线。CT三维重建既能非常直观的反映出骶骨骨折的程度又能指导手术策略的制定。此外MRI检查具有多平面成像和对软组织分辨率高的特点，对确定骨折的稳定性及是否伴有神经损伤也具有重要意义。合并伤的检查：文献报道此类患者中96.8%存在合并伤，包括额外的骨盆环骨折、髋臼骨折，头颅胸腹部损伤等。鉴于此，全身CT检查也是有一定必要的。
4．治疗：在过去，对于脊柱一骨盆损伤常采用保守治疗，包括卧床同时行骨牵引或者外固定支架。但保守治疗只适用于无神经损伤或者骶骨1区/2区且骨盆环稳定的患者。而对于影响到腰骶骨盆不稳的骨折，早期手术相比于延迟治疗或者不治疗能稳定脊柱一骨盆，降低死亡率，提高生活质量。治疗的原则是积极抢救休克，同时辅以临时骨盆外固定，待充分的液体复苏及生命体征平稳后进行手术治疗，值得提出的是Lehman等建议将患者能否耐受长时间卧床作为是否手术的因素之一，他们认为如果患者能耐受3个月以上的卧床及3个月以上的非负重行走，可以考虑保守治疗，但如合并神经损伤严重、骶骨骨折后凸角度，应考虑手术治疗，在这种情况下，大多数创伤性脊柱一骨盆脱位的患者应考虑手术治疗。手术治疗的目的是解除神经压迫，复位移位的骶骨以及稳定腰骶一骨盆23。(1)全身管理及局部软组织情况：此类患者多为多发伤，因此，早期高级创伤生命支持尤为重要，急诊手术并不被提倡，而相应的损伤控制可能更加适用；另外，由于损伤部位位于骶尾部，对于局部软组织情况的评估可能影响手术方式及手术后管理，需要更好的伤口护理及褥疮预防。(2)减压：对于脊柱一骨盆脱位，神经损伤的发生率高达35%。其原因常见为骨折的移位和成角对神经根的压迫、牵拉等，因此椎板切除神经根探查减压是必不可少的，且神经的减压须在早期进行，研究表明伤后24~72h及时解除压迫可降低神经损伤率。Schildhauer等研究表明：对于完全神经损伤的患者，减压术后47%有所恢复，而对于不完全神经损伤的患者，减压术后83%恢复，结合文献报道，约70%~80%的患者神经功能在减压手术后得到改善。(3)复位：从解剖上来说，脊柱一骨盆脱位的骨折特点是骶骨上位横行骨折造成腰椎及上位骶骨与下位骶骨的分离，以及骶骨纵行骨折导致骶骨与骨盆的分离。由于损伤机制，腰椎及上位骶骨多呈屈曲移位，可以利用螺钉进行提拉复位，骨盆投射角(pelvicmcldence，PI)被认为是矢状位平衡的重要参数，因此对于骶骨横行骨折应参照PI进行复位；对于骶骨纵行骨折造成的骨盆后环移位，多由于垂直暴力引起，可予以撑开L5和髂骨间接复位或行单侧／双侧股骨牵引协助复位，结合术巾透视帮助判断骨折块的复位程度。(4)固定：骨折固定的目的是允许病人早期功能锻炼及防止二次损伤。对于脊柱一骨盆脱位，由于骨折类型的复杂，目前还没有一个固定的标准，而缺少有效的内固定器械也是部分患者选择保守治疗的原因。骶骨棒、骶髂螺钉、经髂骨固定装置以及骶骨钢板曾被用于治疗骶骨骨折。Nork等和Cody等都曾利用经皮骶髂螺钉固定治疗骶骨U型骨折，但这种技术单纯考虑复位骶骨或者维持骨盆后环稳定，不适用于同时影响腰骶及骨盆环的脊柱一骨盆脱位，生物力学表明骶髂固定只能恢复骨盆环部分稳定性，患者需要卧床较长时间才能安全负重；其次，对于骶骨U型骨折伴垂直移位，骶髂螺钉无法进行复位固定且可能造成医源性神经损伤。Liu等报道了腰骨盆固定技术治疗此类疾病，取得了较好的疗效。但腰骨盆固定不能作为骨折复位的方法因为它可能向外向后加大骨折块移位最终导致腰骶部的侧凸形成。在此基础上Rhee等提出利用部分腰骨盆固定结合骶髂螺钉或者经髂骨间固定构成后路三角固定装置以维持骨盆旋转稳定性以及垂直稳定性，生物力学测试此种固定方式更加牢固27-28。其技术特点为在腰椎置入椎弓根螺钉，从髂后上棘向髂前上棘方向置入髂骨螺钉，并利用弯曲的连接棒相连，辅以骶髂螺钉稳定骨盆后环。
5．临床疗效及并发症：创伤性脊柱一骨盆脱位的临床疗效较难评估，一方面由于受伤机制复杂导致多发伤、合并伤情况较多，另一方面缺少系统评价手术治疗与非手术治疗疗效的报告。目前的临床研究倾向于认为手术治疗有一定的益处。Vaccaro等认为，对于双侧神经根横断或者撕裂的患者，术后恢复的概率很低；而对于由于骨折块卡压或者畸形牵拉引起的神经根损伤，减压、复位等手术手段对恢复有好处且神经功能能在早期恢复。相似的，Schildhauer等学者也赞同这一观点，他们指出，86%的神经根完整患者获得满意的神经功能恢复，而只有36%的神经根不同程度损伤患者获得最后的功能恢复。虽然，在Dussa和Sonj1的荟萃分析巾指出手术治疗骶骨横行骨折对于膀胱及直肠功能的恢复与非手术治疗并没有统计学差异，大多数学者仍建议对有神经障碍的患者行有效的探查及减压30。Gribnau等认为虽然患者的情绪、疼痛及其他问题可能影响患者的生活质量．但早期手术对神经功能的恢复，自理能力的恢复有帮助。不可置否的，手术治疗创伤性脊柱一骨盆脱位有着高达38.1%的并发症，而其中有25%是因为伤口问题，如伤口不愈合、伤口感染、血肿形成等需要二次手术；内植物相关并发症也不容忽视，其中因采用后路髂骨螺钉突出导致局部组织疼痛甚至破溃也是并发症之一，一些作者提倡术巾可适当咬除部分髂后上棘，将髂骨钉埋入髂骨并以软组织覆盖。
创伤性脊柱一骨盆脱位是一种特殊的骶骨骨折，通常由于自杀性的高坠伤造成。此类损伤系高能量损伤，因此常合并其他系统脏器的损伤，给早期诊断及治疗带来一定困难。该疾病神经损伤率高，保守治疗可能遗留畸形及神经功能障碍，手术的目的除了稳定骨盆环外，还应重视腰骶段的重建，后路骶管减压，部分腰骨盆固定结合骶髂固定的三角固定方式可恢复脊柱一骨盆的整体稳定性，有利于神经损伤的恢复，允许早期负重，是治疗脊柱一骨盆脱位的有效方法之一。
参考文献（略）
（收稿日期：-09-16）
（本文编辑：秦学军）
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