垫枕治疗胸腰椎压缩性骨折的应用
垫枕法治疗胸腰椎骨折早在医院的《回回药方》中就有叙述，该书除介绍“攀门拽伸”的过伸牵拉复位法外，还主张复位时“令病人仰卧，以一硬枕放脊梁下”。公元年清代吴谦等编著的《医宗金鉴·正骨心法要旨》对垫枕的用法做了进一步的论述，但宜仰睡不可俯卧侧眠，腰下以枕垫之，勿令左右移动”。英国外科医生HOThomas应用此法复位的时间是19世纪中叶。垫枕治疗胸腰椎压缩性骨折被大家公认，临床疗效良好。椎体高度恢复较为满意，甚至可以接近手术内固定的效果。本文就垫枕的临床适应症、种类、时机、位置、形状等方面进行了综述。
1临床适应症
垫枕练功疗法适用于稳定性压缩性骨折病人。传统的方法认为，骨折椎体受压超过原椎体高度的1/2，并伴有脱位为不稳定骨折，反之则为稳定性骨折。而Whitesides认为，稳定性脊柱是指脊柱在承受应力而不引起进一步的畸形和神经损害。并将脊柱不稳分为Ⅲ度。即I度是指具有慢性脊柱后凸的机械性不稳。包括后柱破裂的压缩性骨折和某些Chame骨折；度是指神经性不稳，包括一些稳定的爆裂性骨折；Ⅲ度是指既有机械性不稳又有神经性不稳，包括骨折脱位或伴有神经损害的临床症状。Reginald认为，椎体压缩20％，椎管受压20％，后凸成角，无明显神经损害症状者可视为稳定性骨折，反之则为不稳定性骨折。Hashumotom认为，如果骨折片侵入椎管T11、％，％，％，无论是否有神经症状都可视为不稳定性骨折。脊柱附件无骨折，无神经损伤者；对于骨折线及骨折片横行通过整块椎板的粉碎骨折、不稳定的Chance骨折、两侧关节突关节同时骨折及骨折片刺人椎管内及并发有严重内科疾病不宜行练功者，不能采用或慎用。单纯爆裂型无移位的胸腰椎骨折是稳定的，不伴有脊髓损伤，适宜垫枕治疗。
2垫枕种类
目前临床上用的垫枕规格、材料繁多，没有统一标准。多采用软枕、厚毛巾被，但垫枕的高度和形状难以控制，垫枕容易滑移，这些缺陷影响了治疗效果。为了改善以上不足。许多学者在此基础上对垫枕进行了改进：有的采用空气、大米、沙粒取代棉枕心作为填充物，有的用木材成形制成弧形枕，为了便于控制高度，有的学者采用了持续充气装置。在垫枕的用料上，大致分为二类：一是成形枕，有棉枕、海棉枕、沙袋、波浪板等；二是气枕，有气囊托板、充气复位机，有的作者利用氧气袋整复。
3垫枕时机
吴海河等认为。伤后腰部即垫枕，—5天适应后，垫枕逐渐加高，周内达10—15cm。郭豪等、刘建宏等认为以伤后第2—3天开始为妥。李丽君认为，患者入院后卧于硬板床上，伤椎下垫枕。以维持腰部正常生理曲度，焦启愚认为，单纯屈曲型压缩性骨折的患者，住院后立即取平卧位睡硬板床，并在伤椎下垫以适当的软枕，以维持胸腰椎正常生理曲度。再者，垫枕的应用应遵循由低到高的原则，有些腹膜后血肿严重的患者不能开始即用高垫枕，避免局部再出血或患者不能耐受；当然，脊柱骨折压缩较轻，腹膜后血肿不明显者开始即可用高垫枕，以期达到满意的骨折复位效果。
4垫枕位置
多数学者认为，垫枕最高点在病椎上，少数认为最高点应对应L4棘突，吴石头等[1]认为，垫枕凸面形态应符合正常人体腰曲段前凸生理性弯曲，整个腰曲段均匀受力，对伤椎椎体就会产生牵张力，使伤椎得到复位；并能够持续地维持伤椎椎体在张开状态，有利于断裂的棘上韧带、棘间韧带的修复和复位后椎体的骨性愈合。范炳华等实验研究认为，垫枕位置应在病椎上。
5垫枕高度
多数学者认为，开始垫高为5cm，持续3—5天改用10cm，再间隔3—5天改用15cm，最终换用20cm且直到伤后4—6周。毕大卫等研究认为，15cm是垫枕的极限高度，如继续增加垫枕高度，患者肩臀部几乎悬空，使患者不能耐受，且复位弯距力也几乎不再增加。也有人认为，垫枕的复位极限高
度是8—10cm至于垫枕的最低极限，有人通过理论计算得出为8—10cm顾云伍等认为，压缩程度越重，其残余变形的储存能量越小，故较低的垫枕高度就足以克服剩余变形的力。椎体压缩程度轻，其剩余变形储存的能量大，故必须加高垫枕高度来克服剩余变形的力，临床所见的如脊椎粉碎性骨折和压缩在1/2以上的骨折，仅将脊柱拱高上升4锄即可达到满意复位；而压缩在1/3或1/4者。脊柱拱高上升必须达4cm以上，但不宜高过6cm（不计生理弧度）。近年又有学者进行了以不同复位方式恢复L1骨折后椎前高度的实验研究，进一步肯定了垫枕过伸复位方法的疗效。
6垫枕宽度
临床上所选用垫枕的高度没有统一标准，刘宏建设计为10cm，翟献斌等设计为25cm，郭长海等[14]设计为35cm，吴石头设计为30cm，乔洪杰等设计为30cm。一般为10—30cm，而一个椎体的宽度仅为3—4cm，很难确保垫枕的中心与受伤椎体对应一致。若垫枕的最高点在健康椎体上，则应力将大大减少。复位弯距在垫枕中间最高处最大，临床上应将压缩性骨折放在垫枕中间，以达到最大的复位效应。病椎前纵韧带有无损伤、损伤程度以及应力大小等因素与垫枕的宽度之间存在密切的关系。范炳华等研究认为，当垫枕宽度为一个椎体宽度并施加水平牵引力时，应力最大。对病椎的意义大于垫枕宽度超过2个椎体的状况。
7垫枕与牵引的关系
物体弯曲时，距离中位轴越远，应力越大，物体在凸侧受牵拉而发生张应力，在凹侧则发生压应力。根据上述力学原理和Denis提出的脊柱三柱分类概念，脊柱在弯曲时，就会相应地在前、中、后柱上产生不同的应力。利用牵引对脊柱产生的平力和垫枕对脊柱产生的后伸力、按压力治疗单纯胸腰段压缩性骨折时，使脊柱承受自身重力牵拉和三点弯曲联合负荷，由于支点在关节突上，这样前柱产生较大的张应力，使前面椎间隙增大，骨折后皱缩的前纵韧带伸展，对骨折椎体产生一种弹性牵引力，从而使压缩之椎体前缘高度有可能恢复正常。持续牵引既能整复骨折和维持复位后的位置，又能防止与矫正关节畸形，使椎间隙增大，减低其内部压力及骨折处血肿对椎旁交感神经的刺激，解除肌痉挛与疼痛。另外，范炳华等实验研究表明，若病椎椎体上下关节不稳定时，不宜施加水平牵引力；若机体合并2个以上稳定性胸腰椎压缩性骨折时，宜选择其中1个病椎垫1个椎体宽度的垫枕而同时施加水平牵引力。
8垫枕与练功的关系
练功即是通过背伸张力，使前纵韧带和椎间盘纤维环产生被动牵张，使椎体得到更强大的、间断性的复位应力刺激，改善软组织和骨性组织的血液循环，并能促进血肿吸收，预防肌肉萎缩和关节挛缩；减轻局部水肿，减少软组织纤维化和粘连。如果只垫枕而不练功，骨折虽能复位，但不能发挥脊柱前纵韧带和椎间盘的牵拉力，不能发挥腰背肌所起到的肌肉夹板作用，更不利于腰背肌功能的恢复，且必然造成脊柱关节挛缩僵硬，椎旁肌肉腰背肌萎缩，并增加腰骶关节部的劳损而造成下腰痛。如果只练功而不垫枕，则得不到必要的外力而不能复位。一般电枕后2—3天即可行功能锻炼。练功原则是尽早开始。坚持不懈，循序渐进。具体方法有以下几种。①五点支重：要求复位后第1天开始。②三点支重：要求复位后第2周开始。③俯卧背伸胸离床：要求在复位后第6周开始，依靠经过数周锻炼的腰背肌的力量用力背伸，使胸部离床。④俯卧背伸下肢离床：与俯卧背伸胸离床交替进行。⑤俯卧胸、下肢离床：俯卧背伸锻炼至腰背肌肌力增强后，即可开始，并持续半年。坚持至疲劳而止为1次，每天需练—次。复位8周病人可离床活动，一般要求在治疗后8—10周才能带支具下床活动。但3个月内不可做弯腰及下蹲动作，以免有再度压缩可能。下地后要保持挺胸伸腰姿势。卧床时继续垫枕练功，个月内不要腰，个月后可恢复工作，但背伸肌锻炼还要继续坚持，继续垫枕半年以上才能保证功能的恢复，避免过早的胸腰部负重。大多数学者主张早练功、晚下地、晚负重的治疗原则。
9疗效标准
临床观察疗效内容包括症状、体征、功能及影像评估。有的作者在治疗前后进行了症状、活动度、神经损伤评分，有的进行了x线片复查。对无脊髓损伤者分为①优：脊柱无后突畸形，腰部活动良好，无明显症状，能胜任原工作，线检查原压缩的椎体已复原或相当于正常高度的4/5以上，椎体排列正常，椎体骨折已愈合，脱位已整复；②良：轻度后突畸形，腰部活动基本正常，仅在前屈时发板，劳累时腰背部痛尚能坚持轻工作，线检查压缩之椎体复位达2/3以上，椎板骨折已愈合，前后脱位已整复；③差：明显后突畸形。腰部活动严重受限，因腰痛不能劳动，线片检查椎体仍有1/3以上压缩及脱位者。有些学者对垫枕治疗的适应症有所放宽，对合并脊髓不全损伤者分为①优：麻痹平面已消失，感觉运动恢复。大小便能控制，生活自理或已参加劳动。x线检查压缩椎体已复原，或相当于正常高度的4/5以上，椎体排列正常，脱位已整复，椎板骨折已愈合；②良：麻痹平面基本消失。或仅残留部分脊髓不全损伤症状（如尿急、鞍区麻木、踝背伸无力等）。X线检查椎体已复原，或相当于正常椎体的2/3以上，椎板骨折已愈合，前后脱位已复位；③差：截瘫平面无明显恢复，大小便不能自理，下肢不能自主活动，线检查不能达到上述要求者。
综上所述，垫枕是中西医结合治疗胸腰椎压缩性骨折的常用方法。此治疗方法适应症较广，具有较快达到复位的目的，且安全、简便、经济，患者痛苦少等优点。国内大量实验和临床实践表明，垫枕治疗胸腰椎压缩骨折，临床疗效良好，椎体高度恢复较为满意，甚至可接近手术复位的效果。但不足的是枕面难以形成正常的腰椎生理弧度，托举高度不够准确等。在垫枕的材料、高度、宽度、观察指标及疗效判定等问题上仍缺乏较统一的标准，仍有待进一步研究。
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