2.1 严格掌握手术适应证,制定科学规范的治疗方案 包括手术和非手术治疗方案绝大多数腰椎间盘突出症的患者可经非手术疗法来消除或缓解症状强调患者绝对卧床休息和物理疗法,使不少患者受益绝对卧床休息可以减少椎间盘内的压力,缓解肌肉痉挛,神经根水肿消退,使症状得到缓解和消除但对于腰椎间盘突出症的患者不应无限期地保守治疗,以致神经根长期受压产生病理性退化改变,遗留不可逆的功能障碍笔者认为,对于经过系统非手术治疗半年不见效,直腮抬高小于60°及临床症状加重的患者,脊柱抗痛性畸形严重和有部分神经根功能受损如肌力减退、腱反射消失者,均应作为相对适应证进行手术探查;有急性括约肌功能障碍者,应列为绝对手腰椎关节脱位术适应证进行急诊手术
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂和髓核组织突出压迫或刺激相应水平的一侧或两侧的坐骨神经根、马尾神经所引起的一系列症状和体症,是骨科最常见的病症之一,也是诊治方面存在问题较多的疾病由于病因病理复杂,临床有非手术、手术、介入等治疗方法,但是临床疗效各家报道差异较大,疗效不一,也时有各种合并症发生笔者拟就诊治中的几个问题谈一些体会,以抛砖引玉,供同道参考
1 诊断误区
[2] 杨方林.浅谈腰椎间盘突出症诊治误区.中国医学研究与临床,2006,4(3):70-71.
在临床工作中存在着不充分重视病史及体检的现象,笔者常遇到有不经分析就轻易地对腰腿痛患者作出腰椎间盘突出症诊断的情况,也遇有将症状典型先天性髋关节脱位及体征很重的患者作出梨状肌综合征的错误诊断而使患者过多活动,结果造成下肢活动障碍及括约肌功能障碍,经急诊手术证实为腰椎间盘组织大块突入髓腔出现以上情况主要是由于经治未遵循病史和体检为临床诊断主要依据这一基本临床思想的结果
(:shurenadmin)
2.2 作好术前解释工作,重视功能锻炼 手术摘除突出的椎间盘组织,目的是解除或减轻神经根受压,消除或缓解症状,并使受压神经根的功能逐新恢复但手术不能解决椎间盘本身的退化性改变,也不能立即或完全消除神经根困长期受压而产生的病理改变,手术探查有阴性的可能,手术中也可能出现一些难以避免的合并症因此,在术前应对患者及家属作耐心、细致的解释工作同时让他们知道术后近期小儿先天髋关节脱位可能遗有下肢的麻痛感,使部分瘫痪肌肉的肌力恢复缓慢或不恢复;患者需要加强腰背肌锻炼以减轻手术创伤及退化改变引起的腰痛,术后要注意保护腰部等在求得患者及家属的理解与共识,并征得同意签字后,再行手术,以减少术后纠纷
1.3 治疗方法的选择单一 应该说每一种方法都能治好一部分患者,但是每一种方法都不能根治所有的患者,甚至于在某些情况下某些疗法是禁忌的,所以要坚持正确的态度,根据临床症状、体征、病情、影像学检查选择适合每一位患者的具体方法,不能夸大、迷信某一种疗法,也不能从主观上抵制某一疗法手术治疗是治疗腰椎间盘突出症有效的方法之一这一问题上有两种截然不同的态度:①盲目手术;②拒绝手术前者认为只有手术才先天性双髋关节脱位能根治,从而不加选择地只要ct/mri发现腰椎间盘突出就手术,这一方面加重了患者的经济负担,更是增加了“腰椎手术失败综合征”发生的机会据有关文献的统计腰椎间盘突出症真正需要手术的不到10%手术治疔是有严格的手术适应证及禁忌证,并发症也多见,远期疗效也并不满意临床中已经确诊的腰椎间盘突出症患者经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑手术治疗手术适应证选择不当的有:①只有影像学突出而无相应体征及症状;②初发患者症状不重未经正规保守治疗;③只有症状影像学不典型;④因错误诊断而导致适应证选择错误,例如转移性骨肿瘤等在手术治疗中也存在定位失误,许多自认为经验丰富,术前没有定位,术中找不到突出的椎间盘;有的术胸腰椎chance骨折者为了盲目追求手术彻底,奋力切除椎间盘直到突破前纵韧带损伤肠系膜下动静脉,甚至于髂总动脉;不重视无菌操作,致椎间隙感染等盲目手术者则把手术带来的神经损伤、负面影响扩大化,坚持保守治疗,不管患者疗效如何,一用到底,以致延误或加重病情出现并发症手术适应证患者,任何保守疗法都是不可替代的,如出现单根神经及马尾神经根麻痹,大小便失禁、足下垂等,必须手术并且是刻不容缓,否则会造成神经根不可逆损伤2 对策
1.1 对腰椎间盘突出症的定义及病因病理认识不足 腰椎间盘突出症是一种退化性疾患,在退化基础上经重复积累性损伤致纤维环破裂、椎间盘组织突向髓腔造成神经根或马尾受压,产生一系列症状及体征常见的症状是腰痛并伴有腰椎骨折后遗症坐骨神经放射痛,症状有时轻时重的改变,随腹压及颅压增高坐骨神经痛的症状可加重本病95% 左右发生在腰4~腰6椎间隙及腰6~骶1椎间隙,少数发生在腰4~腰4椎间隙而压迫股神经[1]主要的体征是由于神经根受压所导致的,如脊柱有抗痛性畸形,活动不对称,在突出的椎间隙棘突旁有压痛并伴有放射痛,直腿抬高受限,随着突出的椎间隙不同,常有相应的腱反射及感觉的改变这些症状及体征是诊断的主要依据
因此,如何正确地并有针对性地使用现代影象学检查方法,并结合临床表现进行综合分析,慎重地作出临床诊断,是目前研究的重要课题
1.2 孤立、盲目对待影像资料 认为对腰推间盘突出症的患者进行腰椎正侧位、x线片检查是十分必要的,其主要作用是排除其他器先天性左髋关节脱位质性疾病近年来ct及核磁共振广泛的应用增加了辅助诊断的手段.但不是每个患者都有必要进行这些特殊检查,否则会增加患者不必耍的经挤负担根据多年的经验认为秋些现代影象学检查方法的诊断符合率并不如某些专题文章报告的那样高,还有待临床与影象学科进一步结合共同提高其诊断符合率笔者发现临床上有一种依赖现代影象学检查做诊断的现象,值得提出讨论如有临床表现不典型而只要ct报告阳性者就作出诊断,有临床表现典型但ct报告为阴性者就举棋不定,难作诊断和治疗,也有ct报告为连续3个椎间盘突出而在手术不加分析地连续探查3个椎间隙[2]
参考文献
[1] 王善明.腰椎间盘突出症临床诊治误区.中国误诊学杂志,2007,7(1):194-195.
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