影像学检查是诊断强直性脊柱炎的关键。X线检查：颈椎、胸椎、腰椎的正侧位片，有利于强直性脊柱炎的诊断及鉴别诊断。骨盆正位像可观察腰骶关节部、骶髂关节、髋关节、坐骨结节、耻骨联合等强直性脊柱炎极易侵蚀的部位，早期强直性脊柱炎被侵蚀的部位一般都在骶髂关节上。
骶髂关节CT检查：CT检查观察的要点是骶髂关节的后上2/3为韧带连接关节，呈V字形，其变异较大；前下1/3为滑膜关节，关节面呈波浪状。滑膜关节间隙的宽度一般≥2mm，未见超过3mm者。因此，2mm可作为骶髂关节间隙宽度的低限。髂骨侧骨皮质左右关节基本对称，但往往前部骨皮质较厚，向后逐渐变薄。大多数人髂骨侧中部的骨皮质厚度均≥2mm，骶骨侧的骨皮质较髂骨侧薄，但其厚度比较均匀一致，多数为1－2mm。CT检查可见骶髂关节面有骨质破坏，骨质硬化以及骨质的囊性改变。CT层面无组织重叠的干扰，能清楚显示骶髂关节间隙，便于测量有无增宽、狭窄、部分或全部强直。对软骨下侵蚀、破坏、囊变，骨皮质中断的检出率增多，有利于早期诊断和准确定级。对Ⅰ～Ⅲ级骶髂关节炎，CT比X线片能敏感一个级别，假阳性率低，方便随访对比和疗效评价。
磁共振（MRI）检查：MRI检查可见骶髂关节面有骨细胞坏死，骨质破坏，骨质硬化以及骨质的囊性改变，囊性改变的骨组织内有液体。MRI层面无组织重叠的干扰，能清楚显示骶髂关节间隙。对软骨下侵蚀、破坏、囊变，骨皮质中断的检出率高，对强直性脊柱炎的早期诊断准确性及敏感度高。对Ⅰ～Ⅲ级骶髂关节炎，MRI比X线片能敏感两个级别，假阳性率低，方便随访对比和疗效评价。
骶髂关节上部是韧带，因韧带附着处造成影像学上的关节间隙不规则和增宽，带来判断上的混淆。疑似关节间隙狭窄和糜烂，实际是骶髂关节髂骨部分的软骨下老化，是正常现象。
一、X线检查
1、骶髂关节改变
这是诊断本病的主要依据。可以这样说，一张正常的骶髂关节x线片几乎可以排除本病的诊断。本病早期骶髂关节的X线片改变比腰椎更具有特点，更容易识别。骶髂关节的X线征象按纽约标准分为5级：0级为正常的骶髂关节；Ⅰ级为可疑骶髂关节炎；Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄；Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失；Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。到了晚期，发生僵直，X线示关节间隙完全消失。
2、髋关节改变
有些为单侧髋关节受累。有些为双侧髋关节受累，髋关节受累常为双侧，早期可见骨质疏松，闭孔缩小和关节囊膨胀；中期可见关节间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生(韧带骨赘)；晚期见关节间隙消失，骨小梁通过，关节呈骨性强直。受累者其功能活动障碍，程度各异，大多明显屈曲强直，X线示明显骨性融合。
3、脊柱改变
病变发展到中、晚期可见到：①韧带骨赘(即椎间盘纤维环骨化)的形成，甚至呈竹节状脊柱融合。②方形椎。③普遍骨质疏松。④关节突关节的腐蚀、狭窄，骨性强直。⑤椎旁韧带骨化。以黄韧带、椎间韧带和椎间纤维环的骨化最常见(晚期呈“竹节样脊柱”)。⑥脊柱畸形，包括腰椎和颈椎前凸消失或后凸；胸椎生理性后凸加大，驼背畸形多发生在腰段和上胸段。⑦椎间盘、椎弓和椎体的疲劳性骨折和寰枢椎半脱位。脊柱的X线改变最具特征性。普遍骨质疏松、椎体方形变、脊柱竹节样改变、脊柱后凸畸形(驼背)、铁轨征、脊柱侧弯、韧带钙化等。
(1)椎体方形变：因椎体前部上、下缘韧带附着处发炎所致，增生的新骨造成椎体方形变，正常椎体前缘之生理凹陷消失。
(2)脊柱竹节样改变：见于本病的中晚期，多位于下胸段以下，尤以腰椎较多见。由于新生的骨质在相邻椎体的两侧形成骨桥，故在正位片上，椎体与竹节十分相似。
(3)“铁轨征”：有时后关节突关节间隙模糊不清、消失，甚至骨性融合，有些还伴黄韧带钙化，故在脊柱正位片上呈现两条纵行的密度增高带——称“铁轨征”。
(4)脊柱后凸畸形(驼背)：本病的晚期，出现胸腰部脊柱均匀的后凸，正常的生理弯曲消失。正位片上，由上向下有纵行的骨化带贯穿整个脊柱，三条骨化带分别是两侧骨化的关节突和中间的棘突以及骨化的棘上、棘间韧带。
4、骨盆改变
AS晚期的骨盆改变，除上述的骶髂关节和髋关节外，还可见坐骨结节增生、耻骨联合骨性融合等变化，尤其是两侧髂骨的变形似有特殊性。
正常骨盆正位片上，两侧髂骨影似两个面对面的儿童头状，中部隔一骶骨。其两侧髂嵴影像呈很平顺的弧形曲线，很像人头：从鼻根→眉间→前额→发际→颅顶→枕部→转至枕骨粗隆枕下。在AS晚期此曲线明显升高，即从鼻根→眉间→前额之上升段较正常曲线明显延长；而前额→发际→颅顶→枕部→枕段又缩短，而且弧度升高；枕部转至枕骨粗隆段又明显延长。因而两髂骨不像面对面的两个儿童头状，而似两只尺侧相对，稍向外上的手掌。其5指并拢且呈微屈曲状，两掌尺侧隔以骶骨。
5、其它关节改变
临床上有时也有肩、肘、膝、踝关节受累者，X线片可见喙突、肩锁关节、肩峰、盂肱关节、肘关节等骨质增生，关节间隙变窄、模糊不清等。
6、肌腱附着点的改变
多为双侧性，早期骨质浸润致密，晚期有韧带骨赘形成(骨质疏松、边缘不整)。
二、CT检查
早期骶髂关节炎X线表现有时很难确定。其原因主要是：①骶髂关节解剖结构复杂，形态因人而异，且易受盆腔内结构所干扰。②不同放射科医生因经验不同，对同一X线平片的看法不一致。即使同一放射科医生，不同时间对同一张不典型变化的骨盆片，诊断结果也可能不同，因此不利于本病的早期诊断。CT分辨力高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于本病的早期诊断，也利于了解预后情况。对于骶髂关节X线片有怀疑时，建议进一步作CT。值得注意的是，对骶髂关节CT正常和异常表现应有足够的认识。一般说，40岁以下的病人，典型骶髂关节炎的CT表现包括骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直等。30岁以下的正常人，骶髂关节一般是对称的，而30岁以上则有77％、40岁以上87％不对称。有生育史的女性的骶髂关节面常表现为轻度硬化。另外，凡年龄大于30岁者，尽管髂骨端有不均一变化，关节间隙有局灶性狭窄，甚至关节附近有带有薄硬化边的小囊变，都不应视作病变表现。
1.CT、放射性核扫描、磁共振：当骶髂关节在平片上表现不明显时，CT、放射性核扫描、磁共振等影像学检查对疾病的早期诊断会提供很大帮助。
需提醒病人注意的是：在做骶髂关节X线检查前一天的晚间应服用导泻剂，在晨起排便后再拍片，以保证X线片的清晰度。
2．CT检查：早期骶髂关节炎X线表现有时很难确定。其原因主要是：①骶髂关节解剖结构复杂，形态因人而异，且易受盆腔内结构所干扰；②不同放射科医生因经验不同，对同一X线平片的看法不一致，即使同一放射科医生，不同时间对同一张不典型变化的骨盆乎片诊断结果也可能不同，因此不利于本病的早期诊断。
CT分辨力高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于本病的早期诊断，以及随访了解病情变化。对于骶髂关节X线片有怀疑时，建议进一步作CT。
值得注意的是：对骶髂关节CT正常和异常表现应有足够的认识。一般说，40岁以下的病人，典型骶髂关节炎的CT表现包括骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直等。30岁以下的正常人，骶髂关节一般是对称的，而30岁以上则有77％、40岁以上87％不对称。有生育史的女性的骶髂关节面常表现为轻度硬化。另外，凡年龄大于30岁者，髂骨端不均一的变化、关节间隙局灶性狭窄，以及关节附近边界清楚、有薄硬化边的小囊变都不应视作病变表现。
（文本选自百川脊柱健康学系列丛书之《脊柱强直侧弯诊疗学》节段，作者：黄开斌）
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