本文原载于《中华骨科杂志》年第10期
Enninghorst等［1］报告高能量创伤致股骨骨折的发生率占股骨骨折的48.4%。由于高能量创伤致股骨骨折常同时累及股骨颈、转子间、转子下、股骨干中上段，且这些部位的骨折存在相互联系，所以治疗此类骨折时应综合考虑各部位损伤机制，根据骨折类型选择适合的手术方式，而单一部位骨折分型无法真正反映该类骨折的损伤机制。根据该类骨折特点，即骨折包括转子间（累及股骨颈）、转子下、股骨干中上段的复合骨折（斜形劈裂、多段或粉碎性），我们将其统称为股骨中上段长节段骨折。年，我们曾对此类骨折进行分型［2］，此次在前期基础上，又根据内外侧骨皮质的骨折粉碎移位程度，将Ⅰ型分成ⅠA、ⅠB和ⅠC型，Ⅲ型分成ⅢA和ⅢB型。
加长型PFNA可同时固定两个（或两个以上）部位的骨折，尤其适用于累及股骨转子间、股骨颈基底部及股骨干骨折的患者，其对股骨干骨折形成中轴固定，能有效控制股骨干骨折多节段、粉碎性骨折的长度和旋转［3］。目前，越来越多的临床研究表明PFNA内固定是治疗不稳定型股骨近端骨折的理想选择，允许患者术后早期活动和负重［4］。PFNA设计的微创固定避免了对骨折端软组织和骨膜的广泛剥离，术中牵引状态下能充分利用软组织的合页作用达到骨折端的复位，不要求解剖复位，可充分保护骨折端血供，符合BO生物学内固定观念，可提高骨折愈合率，减少术后并发症的发生［4］。
自年6月起，我们采用加长型PFNA内固定在“C”型臂X线机透视下闭合复位治疗例股骨中上段长节段骨折，本研究对这组病例进行回顾性分析，目的是：（1）进一步完善股骨中上段长节段骨折的骨折分型；（2）总结加长型PFNA闭合复位微创穿钉固定的治疗效果；（3）探讨股骨中上段骨折的治疗方案，以期为临床提供更优的治疗方法。
资料与方法
一、一般资料
年6月至年12月，采用加长型PFNA治疗例股骨中上段长节段骨折患者，男例，女35例；年龄18～86岁，平均48.8岁；交通事故伤63例，高处坠落伤51例，跌伤25例。根据我们定义的骨折分型：ⅠA型58例（41.73％，58/），ⅠB型25例（17.99％，25/），ⅠC型4例（2.88％，4/），Ⅱ型28例（20.14％，28/），ⅢA型12例（8.63％，12/），ⅢB型5例（3.60％，5/）；Ⅳ型7例（5.04％，7/）。其中3例伴下颌骨骨折，3例伴额部损伤，4例合并肋骨骨折、轻度肺挫伤及轻度血气胸，7例合并脾挫伤、脾包膜下血肿，4例合并肾挫伤，1例脾破裂急性失血性休克，1例伴同侧胫骨平台骨折、左肱骨髁间髁上骨折，6例合并同侧跟骨骨折，4例合并腰椎骨折，3例合并同侧髋臼骨折，1例合并同侧桡骨头骨折，3例合并桡骨远端骨折，1例合并对侧尺、桡骨双骨折。
本组除2例为双侧股骨干闭合性骨折外，其余例均为单侧股骨闭合性骨折；受伤至手术时间为3ｈ～18d，平均6.2d；1例为急诊手术，其余例均为择期手术。
二、术前准备
入院后患者均予术前患肢侧胫骨结节牵引，并予消肿、止痛等对症处理。积极行合并症及内科疾病的治疗，使身体状态尽快达到耐受手术及术后康复的要求。同时，术前对股骨干髓腔大小和长度进行测量准备，即摄患侧(包括膝、髋关节)及健侧股骨全长X线片，并在X线片上测量股骨长度及股骨狭部髓腔直径，以准备内植物型号。大重量胫骨结节骨牵引后第2天床边摄股骨中上段正、侧位X线片，了解骨折端情况，并及时调整牵引重量；利用软组织合页牵引复位并维持骨折对位、对线，防止过牵。对疼痛进行评估，并采用骨牵引和药物等方法镇痛。老年患者及合并内科疾病患者术前2h使用一线抗生素预防感染。
三、术前体表定位标志
（一）下肢牵引中立位确定三条纵轴线三条纵轴线：（1）力线轴，腹股沟韧带内1/3点与髌骨中点连线，（2）前外侧辅助切口轴线，正常髂前上棘点与髌骨外侧缘连线，（3）切口轴线，股骨侧方正中线（图1a）。
（二）进针点切口定位线
在髂前上棘垂线与大腿侧中线交点为中心稍偏后斜15°画一长3cm的标志线（图1b）。
（三）螺旋刀片切口定位线
以手术者的拇食指张大宽度来定位，即食指上触髂前上棘向下张开拇指，拇指与股骨外侧中线交点为螺旋刀片斜向上进入点，以此交点为中心点水平画一长2cm的标志线（图1c）。
四、手术方法
全麻插管或腰麻+硬膜外联合麻醉后，患者仰卧于骨科手术床上，患侧臀部平卧或稍垫高，患肢中立位，同侧上肢置于胸前，下肢由助手进行牵引复位，维持良好对位、对线，防止骨折端过度旋转。本组36例使用骨科牵引床牵引，其余例均未使用牵引床术中牵引。
在大转子顶端以进针点切口定位线切开3cm切口(肥胖患者可适当扩大切口)，大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，“C”型臂X线机透视下插入导针。沿导针充分扩髓，旋入PFNA主钉或用锤子轻敲击，切忌暴力，以免导致骨折移位或医原性骨折。调整主钉的插入深度，螺旋刀片应位于股骨颈中或中下半部分，但避免紧压股骨矩；主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，根据术前螺旋刀片切口定位线经皮潜行斜向内上切开2cm，经过瞄准器插入保护套筒，而后经套筒插入股骨颈内导针至关节面下5mm；“C”型臂X线机透视下证实位置满意，测深，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。安装远端瞄准器或透视下徒手打入远端锁定螺钉。拆除瞄准器，插入手柄后拧入尾帽，再次行正位、蛙式位透视证实位置满意后，牢固固定和插入手柄后拧入尾帽，再次透视证实位置满意后，冲洗并逐层关闭切口，放置橡皮引流片。
对于骨折移位复杂，术中闭合复位较困难的患者，可采用小切口感触辅助复位技术［2，5］，即预先切开进钉点切口、螺旋刀片切口及前外侧轴线上小切口以方便骨折端牵拉、撬拨、顶压或克式针临时固定，使骨折端对位、对线复位并辅助导针穿过骨折断端。
本组除1例脾破裂患者急诊同时手术外，均采用择期手术。3例伴下颌骨骨折者，在行骨科手术后转口腔科治疗；3例伴额部损伤者、4例合并肋骨骨折、轻度肺挫伤及血气胸者、7例合并脾挫伤及脾包膜下血肿者、4例合并肾挫伤者均经对症治疗3～5d，待生命体征稳定后行骨科手术治疗；6例合并同侧跟骨骨折者，同期行跟骨闭合撬拨复位克式针固定；1例伴同侧胫骨平台骨折、左肱骨髁间髁上骨折者，同期行胫骨平台钢板固定、肱骨髁间骨折经鹰嘴截骨双钢板+张力带钢丝固定；4例合并腰椎骨折者，卧床休息并对症保守治疗；3例合并髋臼骨折者，其中2例同期行切开复位后路钢板固定，1例牵引治疗；1例合并同侧桡骨头骨折者，同期行切开复位螺钉固定；3例合并桡骨远端骨折者，均予手法复位石膏固定；1例合并对侧尺、桡骨双骨折者，同期行切开复位双钢板固定；2例合并对侧股骨干骨折者，同期行交锁髓内钉固定。
五、术后处理
术后老年患者及术前合并内科疾病患者均需心电监护24h。术后被动行髋、膝、踝关节屈伸锻炼，每天3～4组，每组10～20次；主动行股四头肌等长收缩锻炼。术后3～4d，待肿胀和疼痛减轻后，鼓励患者逐步增加髋、膝、踝主动伸屈锻炼及直腿抬高锻炼。同时积极的术后镇痛管理，即术后4～5h待麻醉开始消退时给予生理盐水ml+氟比洛芬50mg，1天2次，持续1～2d，序贯塞来昔布mg，1天2次，持续7d，尽量使患者达到无痛或微痛状态下进行功能锻炼。单纯骨折患者术后第4天即可扶拐下地，ⅠA和Ⅲ型骨折患者可逐渐负重行走。合并其他损伤者，可根据损伤程度、类型、患者年龄、肥胖程度，适当调整负重时间，从不完全负重至完全负重，循序渐进。
六、疗效评价标准
按Harris评定标准［6］，对髋关节功能进行评价。该标准从髋关节活动度、有无疼痛、步态、坐、上楼功能等方面进行评分，满分为分，其中90～分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。
采用视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）［7］评价疼痛程度。其中0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～5分为中度疼痛，6～7分为重度疼痛，8～10分为无法忍受的剧痛。
七、随访方法及内容
术后1、2、3、6、9、12个月门诊随访，以后每年至少随访1次。随访内容包括门诊及影像学检查（股骨中上段或全长正、侧位X线片）。本研究纳入结果均以末次随访为准。
结果
一、一般结果
本组例患者，其中4例使用PFNA钉长为mm，45例使用钉长为mm，37例使用钉长为mm，53例使用钉长为mm；手术时间35～90min，平均45min；术中出血量30～ml，平均78.6ml；除16例（ⅠC、ⅢB、Ⅳ型）严重粉碎骨折患者外，其余患者均在术后4～10d下地扶拐行走。本组例患者均获得随访，随访时间3～37个月，平均19个月。
二、疗效评价
本组患者Harris髋关节功能评分为65～98分，平均92分，其中优例（图2，3），良22例，可8例，差1例，优良率93.53%（/）。其中1例髋部功能恢复差者为48岁男性股骨转子间及转子下骨折（Ⅱ型）患者，大转子完整、近端旋转移位明显、小转子粉碎分离，初次手术因复位不良、股骨内侧皮质缺损，术后3个月断钉；再次手术取钉更换同型加长PFNA并取髂骨植骨，4个月后骨折愈合，出现下肢短缩3cm及髋部的轻度内翻、内旋畸形及活动受限等情况。本组患者术后VAS评分为0～6分，平均0.8分；无疼痛93例，轻度疼痛33例，中度疼痛13例，其中25例患者偶尔需要服用非甾体类止痛药。
三、骨折复位及愈合
本组87例采用闭合复位内固定，52例骨折复杂移位严重者术中辅以小切口感触辅助复位内固定并一期行自体植骨。末次随访时例患者骨折均愈合，骨折愈合时间2.8～6.8个月，平均3.9个月。
四、并发症及处理
本组患者术后无一例出现螺旋刀片切割股骨头、局部感染、下肢肿胀及疼痛等症状。4例患者于术后2～4个月发生断钉，骨折一期不愈合、短缩成角畸形，经再次手术更换加长、加粗的同型固定钉并取自体髂骨植骨后，骨折于再手术后3～4个月愈合，但出现肌肉萎缩，髋膝关节活动受累。8例于术后3～6个月出现髋内翻短缩畸形，均未进一步治疗；5例于术后第3天至6个月出现轻度髋外旋，均未进一步治疗；6例于术后1～10d下地活动后发生内旋畸形，遂于术后3～14d手术调整远端锁钉；2例于术后1年出现髋内翻、短缩且骨折小转子部分明显移位、髋内侧疼痛、部分旋转功能受限，但患者拒绝再次手术。
讨论
一、股骨中上段长节段骨折的治疗选择
股骨中上段长节段骨折均为粉碎性骨折，累及股骨近端（股骨颈、转子间、转子下）和股骨干，骨折跨区域的弯曲力矩极大，而内、外侧骨皮质的粉碎、缺损使内置物所受应力增加，导致内固定物选择困难。以往采用切开复位+钢板或加长髋动力加压钢板（dynamichipscrewplate，DHS）内固定术时，常需对骨折端进行较长范围的剥离，容易损伤软组织、骨膜，影响骨折端血供，且髓外的钉板固定亦容易造成相对的应力集中，故术后常发生骨不连及钢板断裂［8］。另外，老年患者多合并骨质疏松症，这降低了内置物在股骨近端内的把持力，增加了内固定物切割、术后髋内翻畸形的风险。而髋内翻畸形恰恰是引起股骨近端骨折术后疼痛、降低患者生活质量的主要原因［9］。多数学者认为髓内固定较符合生物力学的稳定性，Gamma钉、股骨近端髓内钉（proximalfemoralnail，PFN）曾被推荐治疗各种股骨转子周围骨折，但由于其较高的术中、术后并发症而限制了其进一步应用。因此，股骨中上段长节段骨折的最佳内固定方式的选择仍然存在争议［10］。
对于不稳定、难以达到完全解剖复位、累及小转子或股骨内侧皮质的粉碎、移位且不连续骨折，术中通过切开剥离骨折端，使用钢板螺钉强行将大、小转子、内侧皮质解剖复位的方法，易使手术创伤增加，且术后不易维持解剖复位。目前，多数作者主张对于不稳定骨折恢复股骨颈干的解剖关系即可，无需追求解剖复位。
虽然PFNA是针对老年骨质疏松患者而设计，但其对于年轻患者同样具有优势。例如，螺旋刀片治疗骨折的原理是挤压股骨头骨质，以抗旋转增加稳定性，其并未造成头颈的骨质丢失。应强调的是，螺旋刀片应依靠锤击进入骨质，可根据股骨颈骨质和方位来判断锤击时股骨头受撞击损伤情况，年轻患者必须先使用长扩髓器扩大骨道至头下，以避免因头颈骨质过硬而致用力锤击螺旋刀片进入骨质时造成股骨头软骨损伤。
二、在细化骨折分型的基础上选择合适的固定方式
我们对例患者的骨折进行综合对比分型，在原有分型基础上，根据股骨近端内外侧骨皮质粉碎移位、缺损程度，对其中的Ⅰ和Ⅲ型进行亚型细分，这将有利于术前判断骨折损伤移位机制和稳定性以及辅助选择髓内或髓外固定物。
股骨中上段长节段骨折分型（图4）：ⅠA型：骨折线向上累及大转子，但未明显分离或完整，向下累及小转子下，小转子尚完整或骨折块较大；内侧皮质连续，外侧骨皮质长斜累及小转子下、股骨干中上段。ⅠB型：骨折线向上累及大转子，但未明显分离或完整，向下累及小转子下，小转子粉碎分离、骨折块小；内侧皮质不连续，外侧骨皮质完整或长斜累及小转子下、股骨干中上段。ⅠC型：合并有股骨颈骨折的Ⅰ型骨折。Ⅱ型：骨折累及大转子，近端骨折块向上、向外翘起移位，外侧皮质较完整，内侧皮质多受累，小转子可受累，转子下骨折分离累及股骨干中上段。ⅢA型：累及股骨大转子，但一般无分离，小转子可受累，转子下长节段多段粉碎性骨折，有完整的管状髓腔结构；ⅢB型：ⅢA型合并股骨颈骨折。Ⅳ型：累及或不累及股骨大转子，多无明显分离，转子下长节段粉碎性骨折，管状髓腔开裂分离，管状髓腔破坏，小转子可受累。
对于依赖骨皮质完整来把持螺钉的髓外固定（钢板）显然是不适用于部分外侧皮质纵裂或缺损的ⅠA型、内侧皮质缺损的ⅠB和ⅠC型、大部分的Ⅱ型和Ⅳ型骨折。而髓内（PFNA）可以适用任何类型骨折，而且可微创复位置钉固定，但对于近端外侧皮质粉碎的骨折，应注意保护患肢，延迟负重。
我们的经验是：ⅠA型骨折闭合复位及置穿钉固定均较容易；Ⅱ型骨折近端容易翻转，需在术中利用近端的进针口或前外侧小切口对小转子进行适当的撬拨复位；ⅠB、ⅠC、Ⅲ型骨折累及转子间、转子下、股骨中上段，术中闭合复位难度大，建议补充前外侧小切口，利用三切口辅助复位，无需剥离骨膜，手指触摸骨折端在透视辅助下复位；Ⅳ型长段粉碎性骨折多辅助小切口感触辅助复位穿钉，术中双侧应照射对比，避免患肢短缩及旋转畸形。
三、手术要点
（一）术中的牵引体位
尽管术中使用骨科牵引床可方便牵引骨折端、维持复位、避免短缩、便于透视等，但我们发现使用骨科牵引床存以下缺点：（1）增加麻醉和手术准备时间，平均30min；（2）体位一旦固定则改变困难，操作不灵活，不方便术中复位，特别是ⅠC、Ⅱ、ⅢB、Ⅳ型骨折，需要采用小切口辅助及灵活变换体位来帮助骨折端复位和置钉；（3）肥胖、矮小患者固定困难；（4）膝部骨关节炎伴内外翻畸形或小腿骨折患者患肢固定牵引对位困难。另外，术前的大重量骨牵引已使大部分患者骨折初步复位、软组织松弛，再加上麻醉，术中很容易牵开粉碎的骨折端。再有，采用平卧位，患肢置于手术床上，稍内收、内旋，同侧上肢胸前位固定于头架上，亦很好地解决了股骨的短缩、成角和旋转问题。因此，我们后期不再使用骨科牵引床协助牵引，本组使用骨科牵引床病例为早期病例。
（二）股骨长节段骨折的手术复位固定顺序
骨折的良好复位是手术治疗的关键。如果复位不佳，不论选择哪种内固定材料均难以获得满意固定。对于稳定型骨折，轴向牵引、轻度外展及内旋即可获得解剖复位（本组Ⅰ型）。
股骨中上段长节段骨折是多节段、多部位骨折，对其复位和固定时需考虑手术顺序。大部分文献报道股骨颈骨折复位固定应优先于股骨干骨折处理［11-12］。然而我们发现，术中如未先固定股骨颈骨折，即使股骨颈骨折无明显移位，但在近端开口扩髓时或插入PFNA钉时股骨颈骨折常会出现不同程度的间隙，尤其在扩髓不充分的情况下这种情况更易出现；经PFNA螺旋刀片加压收紧固定后，骨折间隙变小或消失，但其对股骨颈骨折愈合并无明显影响，骨折均愈合，无一例发生股骨头坏死。也有作者赞同先处理股骨干骨折，认为股骨干骨折复位固定后更有利于股骨颈骨折的复位和固定［13］；股骨近端漂浮旋转移位的骨折端复位困难。
本组病例，我们多主张先复位股骨转子间、股骨颈骨折，纠正股骨近端的移位和旋转，可使用克式针临时固定股骨颈（不影响螺旋刀片位置），确保近端前后位投照影像恢复正常，这样可以先准确插入近端导针甚至开口扩髓；对于转子下、股骨干部骨折，不论骨折多长、移位多明显，我们只是在股骨前外侧线上邻近骨折端切一2～3cm切口，而后用食指伸入感触骨折端移位方位，同时使用小钳、克氏针、小骨撬等协助及维持复位，协助导针穿过骨折远端，然后助手维持牵引，插入加长型PFNA髓内钉进行固定。应强调的是，对于股骨近端，应根据PFNA髓内钉近端大小扩髓，中远段不主张扩髓，尤其是Ⅲ型骨折，扩髓会造成该节段旋转而难以置入髓内钉。因此，对Ⅲ型骨折建议采用钢板固定。
（三）小切口（2～3cm）感触辅助复位、自体髓内取骨植骨的优势
一些较难闭合复位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，需术中于骨折部位行大腿前外侧辅助小切口（2～3cm）行食指感触、撬拨复位［6］。此时应注意尽量少剥离软组织，无需强求解剖复位，但应力求对位、对线好。小切口可直接触及骨折部，利于术中明辨骨折端移位方向，避免使用“C”型臂X线机透视定位，以减少放射线的照射污染，保护医患双方。另外，我们在转子部开口扩髓时使用正向扩髓锉扩髓，取出部分转子部松质骨，再经撬拨复位的小切口植入骨折端；本组52例补充切口的患者均采用此方法植骨，短期随访即见骨折端骨痂生长。因此，我们认为该方法取骨及植骨方便、骨质优、骨量足，有助于骨折端骨质生长，值得在临床上推广。
（四）术中“C”型臂X线机透视
术者穿防护衣并使用“C”型臂X线机透视前后位和蛙式位螺旋刀片在股骨头和颈中的位置，确保准确置入髓内钉。但应注意合理躲避X线照射，尽量减少手术时间和透视次数，避免不必要的照射。
四、手术时机的选择
本组病例多为高能量损伤，且多伴有合并伤，部分为缓发的胸腹部合并伤，容易疏忽漏诊，治疗难度大，常需在ICU监护或他科抢救治疗。在此期间应重视骨折管理，尽可能早期手法及（或）牵引复位纠正股骨中上段长节段骨折和合并的其他部位骨折畸形，定期摄床旁X线片，及时检查骨牵引重量及力线是否适当、有效，避免因对骨折牵引管理失误而致骨折畸形愈合；应在患者生命体征平稳后尽快行骨折复位固定手术。Kenzora等［14］报告例股骨近端骨折患者的手术和非手术治疗的死亡率比较，认为受伤24h内行急诊手术，患者死亡率明显增加，建议行适当的肺部处理和物理治疗，24h后手术比较安全。我们均根据患者的具体情况协同内、外科、麻醉科进行合理的手术时机选择，有效降低了麻醉手术风险。目前，多数作者认为伤后72h手术较为安全。在最初12～24h应该对于患者进行全面检查，纠正异常情况，其中包括血容量的补充、吸氧及原有疾患的相关药物治疗；与此同时，进行充分的术前计划和麻醉准备。
总之，对于股骨中上段长节段骨折的治疗选择加长型PFNA闭合复位或小切口感触辅助复位的髓内固定技术更符合骨折固定的生物力学稳定性。
参考文献(略)
（收稿日期：-06-15）
（本文编辑：闫富宏）
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