游离型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊病理类型，间盘组织游离于硬膜外腔中。游离间盘组织主要为髓核和终板组织。MRI检查是临床诊断游离间盘的较可靠手段。】。目前多数人认为此病临床表现较重，需要尽早采取手术治疗。冯天有教授20世纪7O年代创立了新医正骨疗法，提出单(多)个椎体位移是腰椎间盘突出症的主要病理改变，脊柱内外平衡失调是其发病的理论基础。创用脊柱(定点)旋转复位法纠正患椎椎体位移为主的新医正骨疗法(简称手法)是其主要的治疗手段。我们运用手法治疗游离型腰椎间盘突出症例，取得满意的疗效。
1对象与方法1．1对象本组1l2例，男52例，女60例；年龄21～65岁，平均36．28岁。临床表现主要为腰骶痛或(和)伴有一侧下肢串痛。查体：拇指触诊腰部有患椎棘突位置偏歪等4大体征J。患者治疗前MRI显示为游离型腰椎间盘突出。1．2诊断和纳入标准诊断标准根据((中西医结合治疗软组织损伤》患者腰腿痛伴有沿坐骨神经干放射性疼痛史。拇指触诊检查腰部有患椎棘突位置偏歪等49k：体征，MRI扫描显示为游离型腰椎间盘突出。纳入标准男女不限。1．3排除标准腰椎间盘突出症游离型合并尿潴留者(门诊1例，建议其手术治疗)；腰椎间盘突出症非游离型者；合并椎体结核或肿瘤者；既往接受开放或微创手术等有可能改变局部解剖关系的患者；心理障碍不能配合治疗者。1．4观察项目与评分标准1．4．1观察项目：①记录患者临床表现特点，包括起病缓急，腰腿痛或功能障碍等特点。②治疗前、治疗后、随访时分别摄裸脚站立位后前位体型像，左右侧屈后前位体型像；站立前屈、后伸侧位体型像，直腿抬高体型像。具体观察项目：a．患者腰型特点【5．b．应用AdobePhotoshop记录并测量患者腰椎前屈、后伸、左右侧屈活动度，直腿抬高角度；c．患椎治疗前、治疗后、随访时均行腰部MRI扫描。设备：SiemensAvanto1．5TMRI，脊柱线圈。扫描方法、序列及参数：矢状位TwI、TWI，快速自旋回波序列，扫描范围自T～s平面；轴位T：WI，快速自旋回波序列，扫描范围自椎弓根下缘至下一个椎体上缘，平行于椎间隙，至少扫描下3个椎间盘；冠状位TwI，三维梯度回波水激发序列，扫描范围自椎管前缘至棘突。治疗前、治疗后、随访时测量MRI游离型突出同一层面矢状径指数值(sagittalindex，SI)[61。1．4．2评分标准主观症状与体征评分参考日本矫形外科学会下腰痛评分表，结合冯天有教授腰型四步规律理论进行评分：包括下腰痛、下肢痛或麻木、步行能力等主观症状；患侧直腿抬高试验；脊柱运动情况(表1)进行临床综合评分，其中腰型评分标准为正常5分、I型4／A-,lI型3／A-．II型2分、1V型1分。
本组有4例治疗前马尾神经刺激或麻痹症状(尿频、肛周麻木)，总评分中分别减1分。1．5治疗方法手法治疗腰椎间盘突出症的原则和方法_5J：以脊柱(定点)旋转复位法为主，并配合分筋、理筋、镇定等轻巧确切的手法恢复病变部位的正常(或)代偿性解剖位置。
同时，纠正患处解剖位置变化与治疗无菌性炎症相结合；影响患处病理改变的内外平衡因素兼治；手法治疗后适宜休息与功能锻炼相结合为治疗原则。患者住院期间手法治疗1次／周，必要时给予患椎关节突关节封闭治疗。如手法触诊发现腰椎旁肌应力点损伤、梨状肌损伤、臀上皮神经损伤或腰臀部少发病损部位等损伤，施分筋、理筋、镇定等轻巧确切的手法治疗，必要时给予封闭治疗。
药物：一般为盐酸泼尼松龙注射液25mg+2％~lJ多卡因2ml。患者平均住院时间25．8d(7-59d)。临床治愈标准：手法触诊患者患椎棘突偏歪消失，腰曲恢复为生理曲线或代偿曲线；同时，腰腿痛明显减轻，活动障碍明显消失或改善。
1．6统计学方法应用SPSS16．0统计分析软件，定量资料用±S表示，采用配对f检验，检验水准o【=0．结果2．1患者病史特点本组游离型腰椎间盘突出症依据病史特点可分为4类：①伴有或无诱因，突然发病。腰腿剧痛，下肢痛多为弥漫整个患肢的坠胀痛，不敢站立；发病初期平卧、非甾体药物止痛难以缓解；生活不能自理。本组为33例，占29．5％。其中部分患者同时或迅速出现神经根麻痹或马尾神经损伤症状体征。
本组4例患肢肌力下降，甚至足下垂，占3．6％；另有2例伴有尿频；鞍区麻木，肛门反射迟钝，共4例，占3．6％。
②患者腰腿痛为慢性过程，生活多可自理，临床表现上与膨出或突出的腰椎间盘突出症没有明显区别。本组为75例，占67．0％。
③患者主要表现为明显的间歇性跛行，站立步行不能超过5min，同时出现鞍区坠胀麻木；平卧迅速缓解。本组1例，占0．9％。④患者仅有下腰酸痛或易疲劳，可坚持工作。
本组3例，占2．7％。2．2疗效评价及结果疗效评价按以下标准进行评价：优20N24分，疼痛消失或锐减，出院即恢复原工作或上学；良14～19分，腰腿痛明显减轻，生活完全自理，出院继续康复训练；差12分以下，疼痛不缓解，生活不能自理。本组例出院时优95例，良17例，差0例。
2．3随访结果本组病例全部随访，随访时间3-32个月，平均7．4个月，临床评分均为优。
2．4主观症状与体征评分主观症状、患侧直腿抬高试验角度、脊柱运动、腰型积分的临床综合评分结果见表2～3，从表中可以看出运用手法治疗后的临床评分较治疗前显著增加，差异有统计学意义(P0．05)；随访时较手法治疗前临床评分显著增加，差异有统计学意义(P0．05)。2．5影像学结果入院后手法治疗前后MRI的sI值无统计学意义(P0．05)；随访时MRI的sI值影像学结果较治疗前明显减小，差异有统计学意义(P0．05)(表2、3)。
3讨论3．1髓核游离于椎(根)管内年Mixter~Barr]首先确认椎间盘突出是造成坐骨神经痛的主要病因。游离型腰椎间盘突出症是腰椎问盘突出症最严重的一种病理类型，指孤立的椎间盘碎块离开椎间隙位于后纵韧带下，或穿破后纵韧带或通过后纵韧带旁侧，位于硬膜外“]。MRI是诊断椎间盘游离的可靠检查手段，必要时可增强扫描。多数学者认为游离型腰椎间盘突出症往往神经根损伤程度重，并容易损伤马尾神经，而且长期神经根压迫会导致严重肢体功能障碍，因此需要尽早手术治疗。本研究纳入病例入院后均行腰部MRI扫描证实为游离型腰椎间盘突出症。依照患者临床表现特点及疼痛和功能障碍程度从轻症至重症可分为4种。约有1／3的患者起病突然，或在慢性腰腿痛基础上病情骤变。腰腿剧痛，下肢痛多为弥漫整个患肢的坠胀痛，不敢站立、平卧、发病初期数日内服用非甾体药物难以缓解疼痛，且生活不能自理。少部分患者同时或迅速出现马尾神经根损伤症状体征，或者下肢肌力下降甚至足下垂。这些患者中有的既往有腰腿痛病史，既往影像学资料显示椎间盘膨出或轻微突出。本次发病患者MRI显示髓核突出增加，游离进入椎管。这些临床证据支持突出髓核对于神经根或马尾神经的机械刺激、化学刺激或自体免疫等损害。但这些患者腰腿痛或机能障碍经卧床或一般对症治疗，多数在2N内缓解，并不表现为进行性加重。如伴有马尾神经损伤或足下垂，症状、体征与腰腿剧痛同时或迅速出现，并非表现为随着病程迁延，马尾神经或受累神经根受压过久而逐渐发生。提示机体对急性游离髓核有容纳、耐受适应能力。本组更多患者表现为慢性腰腿痛，在临床表现上与膨出或突出的腰椎间盘突出症没有明显区别。这与Mohamed等观察一致。有3例患者突出髓核巨大游离于椎管内，但患者仅表现为下腰酸，即腰肌劳损的表现，基本不影响正常工作生活。提示机体对髓核的代偿能力还可能与髓核疝出于椎管的速度有关；对于较慢性的疝出，机体代偿更完全。本组游离型腰椎问盘突出症患者临床表现多样，严重程度与游离突出的大小不相关，临床表现也并非进行性恶化。说明游离髓核是患者疼痛或神经功能障碍的病理基础，但不是决定临床表现的唯一因素。3．2单(多)个椎体位移年冯天有教授提出单(多)个椎体位移是腰椎间盘突出症的主要病变。建立了手法触诊腰部棘突偏歪等4大体征的新诊断标准。治疗上创用以脊柱(定点)旋转复位法为主的新医正骨疗法。本组例患者手法触诊游离腰椎问盘突出阶段相关椎体均有单(多)个椎体位移。运用手法纠正单(多)个椎体位移后取得满意疗效。出院复查腰椎MRI，研究结果表明手法治疗前后突出髓核sI值无显著性变化，其中约1／2略有减小，1／3反而稍增大。说明运用手法治疗游离型腰椎间盘突出症，近期疗效不依赖于突出髓核的消失或减小。治疗后游离于椎管内髓核的变化，更可能是单(多)个椎体位移复位后，患椎为获得稳定，椎间盘、关节突关节、韧带、椎旁肌等影响脊柱内外平衡因素重建平衡的结果。本组患者治疗过程中，纠正患椎椎体位移后，患者临床表现当即改善。手法复位后，患者多当即感腰腿痛锐减伴有“轻松”感。腰椎活动度、直腿抬高试验也当即多有改善。时效上的紧密联系，说明单(多)个椎体位移与游离型腰椎间盘突出症临床表现的因果关系。如典型病例1(图1，封三)，男，44岁。突发腰伴右下肢剧痛15d，行走、站、坐困难；强迫体位，生活不能自理，大小便正常。医院行脱水、非甾体药物止痛、牵引等治疗难以缓解。入我院腰椎MRI扫描示L～s。椎间盘游离型突出12mm，相应硬膜囊和右侧神经根受压。SI：0．67。查体：旋盆翘臀，手法触诊腰部具有L棘突前倾逆转等4大体征。临床评分2分。运用脊柱(定点)旋转复位法纠正L椎体位移。手法后患者感腰腿痛锐减。次日腰椎活动，直腿抬高明显改善。临床评分15分。患者住院41d后L椎体位移消失。临床评分：ko复查MRI游离突出髓核无明显变化。SI：0．66。出院10个月后随访临床评分为24分。复查MRI，游离突出髓核消失。运用手法纠正患椎椎体位移后，患者症状体征立即改善；患者临床治愈出院时，复查腰椎MRI，突出髓核无显著变化。说明椎体位移是导致患者临床表现的主要原因，椎体位移复位，脊柱内外平衡恢复，游离突出髓核可以被机体容纳而不表现出临床症状、体征。手法纠正单(多)个椎体位移对于重症腰椎间盘突出症患者同样有效。腰椎间盘突出症合并足下垂，往往预示神经根受压严重，一般保守治疗无效。因此，大多数学者认为腰椎间盘突出患者出现足下垂表现时应尽早处理，以缓解相应神经压迫。手术治疗原则在于充分减压。但OConnell等研究发现，足下垂患者经外科手术治疗后仍有约78％的患者无明显恢复。本组病例中有4例患侧下肢肌力明显下降，伴足下垂，手法纠正单(多)个椎体位移后，肌力均较迅速恢复。典型病例2(图2，封三)，女，43岁。腰腿痛病史数年，当地诊所牵引后腰腿“灌铅样”剧痛5d，患足麻木足下垂3d，患肢不能耐受站立，搀扶行走。查体：手法触诊腰部L后仰逆转等4大体征。患侧拇趾背
伸肌力0。临床评分：4分。腰椎MRI扫描示L～椎间盘向后上游离突出，向后约14mm向上超过L椎体下缘20mm，相应阶段硬膜囊及神经根受压，椎管继发狭窄。L～间盘上下方椎体终板变性。SI：0．81。手法纠正L椎体位移。手法后患者当即拇趾背伸肌力2级，可自己步行。患者住院29d，单(多)个椎体位移消失，足下垂、跛行步态已不明显。临床评分：16分。复查腰椎MRI扫描无显著变化。SI：0．82。出院6个月后随访：临床评分23分，拇趾背伸肌力5级。腰椎MRI扫描L～椎间盘向后上游离突出部分缩小。SI：0．45。本例患者手法纠正L椎体位移后即时患者拇趾背伸肌力由0级恢复至2级，同时伴随下肢坠胀剧痛缓解的轻松感。出院时足下垂跛行步态已不明显，出院复查腰椎MRI扫描无显著变化，而突出髓核SI反而略增加。说明纠正患椎椎体位移，尽管影像学仍显示髓核“压迫”神经根，但临床表现说明受累神经根“减压”及时而充分。同时“减压”效果持续稳定，出院后仅需做相应的功能锻炼。腰腿痛基本消失。患者肌力恢复为5级。手法纠正单(多)个椎体位移对于中央型巨大游离型突出造成轻度马尾神经障碍患者具有显著疗效。
本组2例伴有尿频马尾神经刺激症状，4{~lJ鞍区麻木、肛门反射迟钝马尾神经麻痹症状体征。
典型病例3，男，41岁。腰腿痛，间歇性跛行，站立2minl~[]感鞍区麻木，有排便刺激症状。入院临床评分：5分；腰椎MRI扫描：L～椎间盘中央游离型突出，椎管狭窄，SI：0．71。查体：L、L椎体位移。出院临床评分：18分。SI：0．72。可见纠正单(多)个椎体位移后，即使突出髓核无显著变化，也可改善“椎管狭窄”的临床表现。出院随访7个月，患者恢复正常工作生活，临床评分22分，复查腰椎MRI，SI：0．47。
本组患者出院后除遵医嘱做相应功能锻炼外，均未再接受其他任何治疗。随访时间3-32个月，平均7．4个月。临床评分均为优。入院后手法治疗前后MRI的sI值比较差异无统计学意义(P0．05)；随访时MRI的sI值影像学结果较治疗前明显减小，差异有统计学意义(P0．05)。其中游离髓核消失26例，SI减小超过一半57例，共占74％。
因此，运用手法治疗游离型腰椎间盘突出症，多不会直接还纳突出髓核。但纠正患椎椎体位移，脊柱内外平衡恢复，一方面减轻或消除患者的疼痛和功能障碍，一方面创造了机体吸收修复突出髓核的稳定环境，增加了游离髓核的吸收机会。而游离突出髓核的吸收或缩小，增加了机体的代偿空间，配合相应功能锻炼，患者可以达到更好的临床表现。游离髓核缩小的趋势对于一般患者心理也有极大的积极意义。
3．3脊柱内外平衡因素失调运用手法治疗游离型腰椎间盘突出症以纠正患椎椎体位移为主，同时也要注意影响脊柱内外平衡因素的治疗。患椎发生轻度位移，髓核突出压迫神经根，产生腰腿串痛至腰椎失稳，使人体重心改变。为保持平衡，减轻或消除神经、血管受压，缓解疼痛，患者腰型会出现旋盆翘臀等四步规律变化。此时所形成的代偿平衡多不完善，或致过度代偿，脊柱形成应力点，成为新的病理改变的基础。如腰椎曲线成角在上腰，应力点多为L或L横突处，成角在腰骶部应力点多为梨状肌股骨大转子止点处。手法触诊应力点处压痛明显。此时患者多腰臀痛或腰腿痛，有时疼痛剧烈。但患者很难指出疼痛确切部位，此时给予应力点处损伤分筋、理筋、镇定等轻巧确切的手法，或给予病变部位封闭治疗，患者多数症状、体征锐减，并且有利于单(多)个椎体位移的复位和复位后的稳定，保障脊柱内外平衡因素的协调一致。治疗后期，由于患者受累关节囊挛缩，绳肌短缩，椎旁肌僵硬或薄弱等因素，功能锻炼也是必须的。
总之，突出髓核游离于椎管内是游离型腰椎间盘突出症的病理基础，临床上表现出相应的特点，单(多)个椎体位移是发病的决定性因素。运用手法纠正单(多)个椎体位移，可恢复其解剖或代偿位置，使脊柱内外平衡因素协调一致¨，本研究应用新医正骨疗法治疗游离型腰椎间盘突出症取得了很好的疗效。
新医正骨手法基础与临床适用技术研修班,研修班由陈杰教授亲自授课，以理论及实际操作相结合的教学方式授课，
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