1 临床适应症
垫枕练功疗法适用于稳定性压缩性骨折病人。单纯爆裂型无移位的胸腰椎骨折是稳定的,不伴有脊髓损伤,适宜垫枕治疗。
2 垫枕种类
目前临床上用的垫枕规格、材料繁多,没有统一标准。多采用软枕、厚毛巾被,但垫枕的高度和形状难以控制,垫枕容易滑移,这些缺陷影响了治疗效果。为了改善以上不足,许多人在此基础上对垫枕进行了改进:有的采用空气、大米、沙粒取代棉枕心作为填充物,有的用木材成形制成弧形枕,为了便于控制高度,有的人采用了持续充气装置。在垫枕的用料上,大致分为二类:
一是成形枕,有棉枕、海棉枕、沙袋、波浪板等。
二是气枕,有气囊托板、充气复位机,也有利用氧气袋整复。
3 垫枕时机
目前垫枕时机尚不统一,有认为伤后腰部即垫枕,3～5天适应后,垫枕逐渐加高,1周内达10～15cm。也有人认为以伤后第2～3天开始为妥。总的来说垫枕的应用应遵循由低到高的原则,有些腹膜后血肿严重的患者不能开始即用高垫枕,避免局部再出血或患者不能耐受;当然,脊柱骨折压缩较轻,腹膜后血肿不明显者开始即可用高垫枕,以期达到满意的骨折复位效果。
4 垫枕位置
多数学者认为,垫枕最高点在病椎上,少数认为最高点应对应L4棘突。
5 垫枕高度
多数学者认为,开始垫高为5cm,持续3～5天改用10cm,再间隔3～5天改用15cm,最终换用20cm且直到伤后4～6周。研究认为,15cm是垫枕的极限高度,如继续增加垫枕高度,患者肩臀部几乎悬空,使患者不能耐受,且复位弯距力也几乎不再增加。也有人认为,垫枕的复位极限高度是8～10cm,至于垫枕的最低极限,有人通过理论计算得出为8～10cm。
6 垫枕宽度
临床上所选用垫枕的高度没有统一标准,一般为10～30cm,而一个椎体的宽度仅为3～4cm,很难确保垫枕的中心与受伤椎体对应一致。若垫枕的最高点在健康椎体上,则应力将大大减少。复位弯距在垫枕中间最高处最大,临床上应将压缩性骨折放在垫枕中间,以达到最大的复位效应。病椎前纵韧带有无损伤、损伤程度以及应力大小等因素与垫枕的宽度之间存在密切的关系。研究认为,当垫枕宽度为一个椎体宽度并施加水平牵引力时,应力最大,对病椎的意义大于垫枕宽度超过2个椎体的状况。
7 垫枕与牵引的关系
物体弯曲时,距离中位轴越远,应力越大,物体在凸侧受牵拉而发生张应力,在凹侧则发生压应力。持续牵引既能整复骨折和维持复位后的位置,又能防止与矫正关节畸形,使椎间隙增大,减低其内部压力及骨折处血肿对椎旁交感神经的刺激,解除肌肉痉挛与疼痛。研究表明,若病椎椎体上下关节不稳定时,不宜施加水平牵引力;若机体合并2个以上稳定性胸腰椎压缩性骨折时,宜选择其中1个病椎垫1个椎体宽度的垫枕而同时施加水平牵引力。
8 垫枕与练功的关系
练功即是通过背伸张力,使前纵韧带和椎间盘纤维环产生被动牵张,使椎体得到更强大的、间断性的复位应力刺激,改善软组织和骨性组织的血液循环,并能促进血肿吸收,预防肌肉萎缩和关节挛缩;减轻局部水肿,减少软组织纤维化和粘连。如果只垫枕而不练功,骨折虽能复位,但不能发挥脊柱前纵韧带和椎间盘的牵拉力,不能发挥腰背肌所起到的肌肉夹板作用,更不利于腰背肌功能的恢复,且必然造成脊柱关节挛缩僵硬,椎旁肌肉腰背肌萎缩,并增加腰骶关节部的劳损而造成下腰痛。如果只练功而不垫枕,则得不到必要的外力而不能复位。一般垫枕后2～3天即可行功能锻炼。练功原则是尽早开始,坚持不懈,循序渐进。具体方法有以下几种。
①五点支重:要求复位后第1天开始。
②三点支重:要求复位后第2周开始。
③俯卧背伸胸离床:要求在复位后第6周开始,依靠经过数周锻炼的腰背肌的力量用力背伸,使胸部离床。
④俯卧背伸下肢离床:与俯卧背伸胸离床交替进行。
⑤俯卧胸、下肢离床:俯卧背伸锻炼至腰背肌肌力增强后,即可开始,并持续半年。
坚持至疲劳而止为1次,每天需练～次。复位8周病人可离床活动,一般要求在治疗后8～10周才能带支具下床活动。
但3个月内不可做弯腰及下蹲动作,以免有再度压缩可能。下地后要保持挺胸伸腰姿势。卧床时继续垫枕练功,3个月内不要弯腰,3个月后可恢复工作,但背伸肌锻炼还要继续坚持,继续垫枕半年以上才能保证功能的恢复,避免过早的胸腰部负重。主张早练功、晚下地、晚负重的治疗原则。
9 疗效标准
临床观察疗效内容包括症状、体征、功能及影像评估。有的作者在治疗前后进行了症状、活动度、神经损伤评分,有的进行了X线片复查。
对无脊髓损伤者分为
①优:脊柱无后突畸形,腰部活动良好,无明显症状,能胜任原工作,X线检查原压缩的椎体已复原或相当于正常高度的4/5以上,椎体排列正常,椎体骨折已愈合,脱位已整复;
②良:轻度后突畸形,腰部活动基本正常,仅在前屈时发板,劳累时腰背部痛尚能坚持轻工作,X线检查压缩之椎体复位达2/3以上,椎板骨折已愈合,前后脱位已整复;
③差:明显后突畸形,腰部活动严重受限,因腰痛不能劳动,X线片检查椎体仍有1/3以上压缩及脱位者。有些学者对垫枕治疗的适应症有所放宽。
对合并脊髓不全损伤者分为
①优:麻痹平面已消失,感觉运动恢复,大小便能控制,生活自理或已参加劳动,X线检查压缩椎体已复原,或相当于正常高度的4/5以上,椎体排列正常,脱位已整复,椎板骨折已愈合;
②良:麻痹平面基本消失,或仅残留部分脊髓不全损伤症状(如尿急、鞍区麻木、踝背伸无力等)。X线检查椎体已复原,或相当于正常椎体的2/3以上,椎板骨折已愈合,前后脱位已复位;
③差:截瘫平面无明显恢复,大小便不能自理,下肢不能自主活动,X线检查不能达到上述要求者。
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