文章来源：
骨科临床与研究杂志年第卷第1期
文章作者：
牛映祯、纪刚、王晓猛、陈百成、王飞张英泽康慧君
作者单位：
医院关节外科
医院创伤急救中心，
河北省骨科研究所，
河北省骨科生物力学重点实验室
医院骨科
髌骨内外侧支持带成形术
治疗青少年复发性髌骨脱位
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目的：评估髌骨内外侧支持带成形术治疗青少年复发性髌骨脱位的临床效果。
方法：回顾分析年月至01年月医院行髌骨内外侧支持带成形术治疗的青少年复发性髌骨脱位患者9例。随访年以上。记录术后髌骨再次脱位情况，术前和术后分别以CT测量屈膝0°时髌骨外移距离和髌骨倾斜角，并以Kujala评分评价膝关节功能。
结果：术后所有患者均未出现髌骨脱位和半脱位。术前和术后髌骨倾斜角分别为(1.1±0.)°和(7.56±1.10)°，差异有统计学意义(P0.05)；髌骨外移距离分别为(19.4±0.67)mm和(8.6±0.7)mm，差异有统计学意义(P0.05)；膝关节Kujala功能评分分别为(6.4±.41)分和(9.04±.4)分，差异有统计学意义(P0.05)。
结论：髌骨内外侧支持带成形术治疗青少年复发性髌骨脱位可以获得较好的临床效果。
髌骨脱位；复发；外科手术；韧带；青少年
髌股关节不稳定包括髌骨半脱位、脱位和髌骨滑动轨迹异常，目前公认的定义是由多种原因造成髌骨不能在股骨滑车沟内正常滑动而产生一系列症状的疾病[1]。有研究表明，在膝关节损伤中，髌骨脱位占%～%，其发病率约为1/，其中66.7%的患者是0岁以下女性[-4]，且好发于运动量较大的青少年人群[5]。有研究报道，髌骨脱位在青少年人群中的发生率为4/00,发病高峰年龄约为15岁[6]。长期的髌骨不稳会引起膝关节功能障碍，包括活动受限、疼痛和关节炎等。在日常生活中，青少年髌骨不稳往往容易被忽视，随着年龄的增长会不可避免地出现严重的骨关节炎甚至关节畸形，给患者、患者家庭及社会带来沉重的负担[6]。
目前，髌骨不稳的治疗方法很多，包括非手术治疗和手术治疗。对于复发性髌骨脱位的青少年患者，通常需要手术干预[7]。但是，由于青少年的骨骺未闭合，可以有效治疗青少年复发性髌骨脱位的软组织手术方式很少。医院设计了髌骨内外侧支持带成形术以治疗青少年复发性髌骨脱位，通过内外侧软组织的平衡实现髌骨轨迹正常化，改善青少年复发性髌骨脱位患者的膝关节功能[8]。本研究对9例青少年复发性髌骨脱位患者进行回顾性研究，评估髌骨内外侧支持带成形术治疗青少年复发性髌骨脱位的临床效果，以期为青少年髌骨不稳的临床治疗提供借鉴。
资料与方法一、病例纳入与排除标准1.病例纳入标准：①复发性髌骨脱位患者；②年龄18岁；③骨骺未闭合；④由同一位术者进行手术操作；⑤伴有外侧支持带紧张(外侧支持带压痛，髌骨活动度减小，无明显髌股关节炎表现，但影像学检查提示髌骨外倾)。
.病例排除标准：①患侧膝关节手术史；②髌骨高位，Insall-Salvati指数1.；③滑车沟角°；④髌骨发育异常程度为WibergⅣ～Ⅴ型；⑤患侧前交叉韧带或内侧副韧带损伤；⑥胫骨结节-股骨滑车间距(tibialtuberosity-trochleargroovedistance，TT-TG)15mm；⑦类风湿关节炎、骨关节炎伴软骨OuterbridgeⅡ度损伤。
二、一般临床资料依据病例的纳入与排除标准，本研究纳入医院年月至01年月行髌骨内外侧支持带成形术的青少年复发性髌骨脱位患者9例(9膝)。其中男8例，女1例，年龄(1±)(9～17)岁。左膝19例，右膝10例。TT-TG值为(11.±.)mm；Insall-Salvati指数1.；滑车沟角为(1.±1.7)°；髌股关节炎均低于OuterbridgeⅠ度。内侧髌股韧带损伤情况：股骨端损伤例，髌骨端损伤4例，股骨-髌骨端损伤8例。
三、手术方法所有患者均依照标准的手术流程行髌骨内外侧支持带成形术。腰麻后患者取平卧位，行体格检查评估髌骨轨迹和内、外侧支持带紧张度，依评估结果决定是否结合外侧支持带松解。常规采用膝关节镜经前内、外侧入路观察关节内髌骨和滑车情况，判断有无前后交叉韧带、半月板和软骨的损伤。
取髌骨前方正中长约cm纵切口，分离皮下至髌骨内侧缘处，牵开皮肤，沿髌骨内缘分离内侧软组织(包括股内侧肌斜行纤维、髌内侧支持带和内侧关节囊)。沿髌骨内侧缘纵向切开支持带(暴露关节腔)，在股内侧肌与髌内侧支持带交界处横向切开支持带(暴露关节腔)至内侧髌股韧带止点。髌骨侧支持带呈现两断端，以止血钳夹取备用。
分离外侧软组织以暴露外侧支持带结构，沿髌骨外缘切开外侧支持带，切开长度视髌骨位置而定，在游离外侧髌骨支持带上方切取一宽1.0cm的长带状支持带，以止血钳夹取备用。将内侧支持带两断端和髌骨内缘重叠缝合，以恢复髌骨的位置。观察膝关节伸屈活动并确认髌骨活动轨迹正常后，将已切取的外侧1.0cm宽长带状支持带拉向髌骨中部进行缝合，最后再次确认髌骨位置。术后膝关节镜下常规检查髌股关节对合情况[8]。见图1，。
▲图1内侧支持带成形术示意图A将内侧支持带横向和纵向切开B牵拉内侧支持带两断端和髌骨内缘重叠C将内侧支持带两断端和髌骨内缘重叠缝合
▲图髌骨外侧支持带成形术示意图
四、术后康复患者术后戴支具6周。支具固定在膝关节伸直位。如果佩戴铰链式支具，设定初始角度为膝关节完全伸直(0°)位到屈膝0°位。术后第～天开始进行股四头肌等长收缩和髌骨推移训练；进行渐进性的屈膝锻炼，一般术后4周内屈膝可达到90°。如患者术后疼痛耐受性差，锻炼强度不够，则需加强物理治疗，或由物理康复师行辅助治疗。如术后关节强直，可采用麻醉下锻炼或其他康复治疗手段。术后第天可扶双拐下地，患肢部分负重(小于50%体质量)。术后4周可完全负重。术后6周内活动和睡眠时均需佩戴肢具，6周后可去除支具，但运动时或康复锻炼时需佩戴具有髌骨稳定作用的护膝。术后个月可恢复一般活动，包括行走、慢跑以及上下楼梯，但需要佩戴髌骨稳定性支具。术后6个月可正常进行体育活动。五、随访和效果评估所有患者至少随访年。记录术后康复情况、并发症发生情况及髌骨再次脱位情况。以CT测量术前和术后屈膝0°时髌骨外移距离和髌骨倾斜角，以Kujala评分评价患者的膝关节功能。六、统计学方法采用SPSS1.0(IBM公司，美国)统计学软件对数据进行处理。计量资料以±s表示，术前和术后结果的比较采用配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。结果术后年，本研究组病例未出现切口不愈合、深静脉血栓、髌骨再次脱位、髌骨半脱位和髌骨骨折。
9例患者髌骨倾斜角术前为(1.1±0.)°，术后为(7.56±1.10)°，差异有统计学意义(P0.05)；髌骨外移距离术前为(19.4±0.67)mm，术后为(8.6±0.7)mm，差异有统计学意义(P0.05)；膝关节功能Kujala评分术前为(6.4±.41)分，术后提高至(9.04±.4)分，差异有统计学意义(P0.05)。见表1。
表19例患者术前和术后髌骨稳定性及膝关节功能评价指标的比较±s)
讨论髌骨不稳的原因是多方面的，其中骨性因素包括滑车发育异常、髌骨发育异常、胫骨结节外置和髌骨高位等，软组织因素包括内侧髌股韧带损伤和外侧支持带紧张等[6,9]。髌骨周围软组织的平衡对维持髌骨稳定性有非常重要的作用。在内侧软组织中最为重要的结构是内侧髌股韧带，有研究结果指出，内侧髌股韧带在限制髌骨外移方面起到5%～67%的作用[10]。多数研究报道以内侧髌股韧带重建术治疗髌骨不稳可获得较好的临床效果[1,6,11]。虽然内侧髌股韧带可以恢复髌内侧软组织解剖结构，但是重建内侧髌股韧带需要破坏股骨骨质，有可能会破坏骨骺，从而影响患者骨发育，所以对于骨骺未闭合的青少年患者，应慎重选择内侧髌股韧带重建术。
目前，能有效治疗青少年髌骨不稳的手术方式很少[9]。现阶段较为流行的术式是单纯髌骨外侧支持带松解术，其中长期临床疗效欠佳，并且有研究指出外侧支持带对于维持髌骨正常轨迹有着重要的作用，而松解破坏了外侧支持带的结构和功能[1-1]。很多研究结果也证实了单纯内侧关节囊紧缩术的效果并不令人满意。有学者报道内侧关节囊紧缩术术后髌骨不稳复发率高，且术后效果也不尽如人意。内侧关节囊紧缩术不仅不能恢复髌内侧结构的解剖学特点，而且会增加再次手术的风险[1-14]。一项回顾性研究结果显示，尽管内侧关节囊紧缩术在部分患者可以获得较好的临床效果，但是治疗髌骨半脱位和髌骨脱位术后复发率较高[15]。在一项髌骨内侧关节囊紧缩术与髌骨内侧支持带成形术治疗髌骨不稳的比较研究中，发现后者术后的关节功能恢复和再脱位发生情况都明显优于前者[16]。治疗青少年复发性髌骨脱位，势必需要对内、外侧软组织进行调整，手术方式的选择是影响术后治疗效果的关键。
本研究采用内、外侧支持带成形术治疗青少年复发性髌骨脱位，获得了良好的临床效果。随访年，所有患者均未发生再次脱位。患者术后髌骨倾斜角和髌骨外移距离较术前均明显减小，术后膝关节功能Kujala评分较术前明显提高。髌骨内侧支持带成形术不仅可以加强髌骨内侧支持带的强度，使髌骨轨迹得以恢复，还可以模拟内侧支持带的解剖结构以及功能。髌骨外侧支持带成形术在达到髌骨外侧软组织松解的前提下，可以恢复外侧支持带的部分功能，以帮助髌骨轨迹恢复正常。髌骨内外侧支持带成形术不损伤青少年患者的骨骺，并能恢复髌骨的正常活动轨迹，可以作为治疗青少年复发性髌骨脱位的最佳选择之一。
综上所述，髌骨内外侧支持带成形术治疗青少年复发性髌骨脱位可以获得较好的临床效果。髌骨内外侧支持带成形术可以作为治疗青少年复发性髌骨脱位的一种良好的选择。但是，髌骨内外侧支持带成形术对患者的要求较为严格：青少年患者，骨性结构正常，术中内侧支持带成形后不能完成髌骨轨迹的正常化。本研究为回顾性研究，样本量有限，随访时间较短。关于内外侧支持带成形术治疗青少年复发性髌骨脱位的远期临床效果，需要进一步进行长期前瞻性大样本量的研究。
参考文献（略）
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