第四节老年退行性骨关节病病人的护理
退行性骨关节病又称骨性关节炎、老年性骨关节炎、增生性关节炎，是由于关节软骨发生退行性变，引起关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。是老年人常见的慢性疾患，主要影响负重关节。
一、病因与致病因素
老年性骨关节炎的发生常是多种因素联合作用的结果，主要有：
1、黏多糖减少
软骨基质中黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性降低。
2、软骨板损害
软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用。
3、关节内局灶性炎症
临床上骨关节炎根据发病原因不同分为原发性和继发性。
⑴原发性：可能与一般易感因素和机械因素有关。常见于遗传因素、生理因素、肥胖、性激素减少、吸烟等，老年性骨关节炎绝大部分是原发性的。
⑵继发性：常见原因为关节先天性畸形、关节创伤或骨折后肢体复位不正、关节面的后天不平衡、体型肥胖及其他疾病等，常见于长期不良姿势导致的关节病。
目前认为与老龄因素、机械磨损撞击、免疫反应、自由基、骨内压增高和细胞因子等因素有关。骨性关节炎可以发生在任何一个关节，常见的关节是膝、髋、踝、肩、腕、肘、和指等关节，但以膝关节骨性关节炎最为常见。
二、临床表现
骨关节炎是一种慢性退行性关节病，老年性骨关节炎主要症状是关节疼痛，关节腔积液，但无明显的全身症状。具体表现为：
1、关节疼痛
老年人常见病，尤其是肥胖女性多见。发病缓慢，开始在关节活动后有轻度酸累感，多出现于活动或劳累后，休息后可减轻或缓解。随着病情的进展，疼痛程度逐渐加重，表现为钝痛或刺痛，关节活动可因疼痛而受限，最后休息时也可出现疼痛。尤其是膝关节的病变，早期走平地时疼痛较轻或不明显，但在上下楼梯或蹲下起立疼痛加重，后期影响走路。久坐或下蹲后突然起身可导致关节剧痛；髋关节病变时，疼痛常自腹股沟管向膝关节前内侧、臀部及股骨大转子处的放射痛，也可向大腿后外侧放射，整个髋部及大腿活动受限。
2、关节僵硬
活动关节不灵活，特别在久坐或清晨起床后关节僵硬感较强，不能立即活动，要经过一定时间后才感到缓解。这种僵硬和类风湿性关节炎不同，疼痛时间较短暂，一般不超过30分钟，休息后活动减轻。但到疾病晚期，关节不能活动将是永久的。
3、关节内卡压现象
是由于关节内小的游离骨片而引起，表现为关节疼痛、活动时有响声不能屈伸，影响关节功能。如果膝关节卡压时，易使老年人摔倒、受伤或骨折。
4、关节肿胀或畸形
当关节腔内有积液、游离体增多时，关节肿胀，膝关节肿胀多见。活动多后关节肿胀明显。肿胀常因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，严重者可因骨质增生引起骨质畸形、半脱位、功能受限等。手指间关节背面内、外侧面可因骨样肿大结节，导致手关节畸形，部分病人可有手指屈曲或偏侧畸形，如果第一腕掌关节骨质增生可以出现”方形手”。若关节完全伸直或屈曲，活动部分受限，出现响声，关节边缘有压痛。髂骨与股骨关节摩擦时可产生锐痛。
5、关节功能受限
机体各关节可因骨质增生形成赘生物广泛增生、软骨组织骨化退变、松质骨出现囊性病变、关节周围肌肉痉挛、关节破坏及关节腔隙变窄，病变发展严重者可出现膝内翻（少数外翻）畸形，行走更加困难，活动受限。通过病史、症状、体征、X先检查可以明确诊断。此外，脊椎骨关节炎可导致脊髓受压，神经传导受影响而引起肢体无力和麻痹。椎动脉受压可导致眩晕、恶心、耳鸣、复视、吞咽障碍等。严重者可发生定位能力丧失或突然跌倒。腰椎骨关节炎腰椎管狭窄，压迫下神经可引起下肢间歇性跛行，也可出现大小便失禁等。
6、心理压力大
骨性关节炎主要表现为反复或持续的关节疼痛、进行性加重、功能障碍和关节变形，给老年人的日常生活、社交活动及心理健康带来很大的压力。疼痛给老年人带来不便，表现为不愿意过多走动、兴趣减低、人际交往减少。功能障碍使老年人感到更加无能为力、无用感增强，产生自卑心理。疾病的迁延，久治不愈使老年人对治疗丧失信心，产生消极悲观的情绪等。
7、辅助检查
⑴X线检查：X线平片显示受累关节典型表现为关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊样性改变，关节周边骨赘形成，关节内有游离骨片。严重者关节面萎缩、变形或半脱位。
⑵CT检查：效果明显优于X线检查。常用于腰椎间盘病变的检查。
⑶MRI检查：不但能发现早期的软骨病变，而且能观测到半月板、韧带等关节结构的异常。
⑷血液检查均属于正常范围。
三、护理措施
本病的治疗原则主要是减轻或消除症状，改善关节功能，减少致残。保守治疗适用于症状较轻、无明显功能障碍者。手术治疗适用于症状严重、保守治疗无效或关节畸形影响日常工作和生活者。治疗护理的总体目标是:选用有效方法使关节疼痛减轻，功能有所改善；使患者能积极应对疾病造成的身心影响，增强自信心；能独立或在协助下完成日常生活活动。具体护理措施如下：
1、一般护理
⑴控制体重：保持正常体重，身体超重者由于下肢承重多，关节长时间负荷加重，易加速关节退化，促进病程进展，为此应指导老年人合理膳食，坚持体育锻炼，达到控制体重的目的。
⑵适当活动：患退行性关节炎的老年人宜动静结合，不能剧烈活动。急性发作期应限制关节的活动，一般情况下以不负重活动为主，因为规律而适宜的运动可有效预防或减轻病变关节的功能障碍，肥胖老年人更应坚持锻炼，选择适宜的运动量、增加关节活动的运动项目。
2、减轻或缓解疼痛
⑴减轻关节的负重，适当休息：对髋关节骨性关节炎的老年人减轻关节的负重、适当休息是缓解关节疼痛的重要措施。嘱患者可手扶手杖、拐、助行器站立或行走。疼痛严重时，卧床牵引限制关节活动。膝关节骨关节炎的老年人除适当休息外，上下楼梯、站立时借助扶手支撑的方法减轻关节软骨的承受压力，可减轻疼痛。
⑵局部理疗：特别是热疗可缓解关节疼痛，促进血液循环。用过热水袋、暖煲或毛巾热敷关节，再做轻度按摩可减轻肌肉痉挛、肌腱紧张，止痛效果好。
⑶中医推拿疗法：对减轻症状效果显著，加用活血通络中药效果尤佳。
3、功能锻炼
通过主动或被动的功能锻炼，可以保持病变关节的活动，防止关节粘连和功能障碍。不同关节的锻炼根据其功能有所不同：
⑴髋关节训练：早期训练踝关节和足部的活动，鼓励病人尽可能做股四头肌的收缩活动。
⑵膝关节训练：早期训练股四头肌的伸缩活动，解除外固定后，再练伸屈及旋转活动。
⑶肩关节训练：练外展、前屈、内旋活动。
⑷手关节训练：主要锻炼腕关节的背伸、掌屈、桡偏屈，尺偏屈活动。
4、增强自理
根据其自身条件和受限程度，运用辅助器具保证或提高老年人的自理能力。如：地板平坦且防滑，过道、楼梯、厕所、浴室安装扶手，床的高度应保证患者坐上后双脚能着地，家具应无棱角，衣柜方便取物，使用拐杖者要格外注意桌椅牢固，防止滑动。
5、用药指导
如关节经常出现肿胀、不能长时间活动或长距离行走者，X线显示髌骨关节面退变，则可在物理治疗的基础上结合药物治疗。常用药物包括：
⑴非甾体抗炎药：主要是镇痛。建议使用副作用小的药物，如吡罗昔康、双氯酚酸、舒磷酸硫化物等镇痛药，其中双氯芬酸、舒磷酸硫化物对软骨代谢和蛋白聚合糖合成具有促进作用。尽量避免使用副作用大、对关节软骨有损害作用的药物，如阿司匹林、水杨酸、吲哚美辛等。选在炎症发作期使用，症状缓解后即停止服用，严防过度用药。用按摩、理疗等方法能化解疼痛者，最好不用镇痛药。
⑵氨基葡萄糖：常用药物有硫酸氨基葡萄糖、氨糖美辛片、氨基葡萄糖硫酸盐单体等，此类药物不但能修复受损的软骨，还可减轻疼痛。硫酸氨基葡萄糖最好是在吃饭时服用，氨糖美辛片饭后服或临睡前服用效果更好，同时补充一定量的钙剂。
⑶抗风湿药：一般做关节腔内注射，利用其润滑和减震作用，对保护残存软骨起一定作用。用药期间，应加强临床观察，注意监测X线片和关节积液情况。
6、手术护理
手术治疗适用于症状严重、关节畸形明显的晚期骨关节炎老年人，多行人工关节置换术。术后部位不同护理方法不同。髋关节置换术后患肢需行皮牵引，应保持有效牵引，交代家属不要随便放松牵引，要确保老年人在牵引状态下的肢体处于功能位置和舒适；膝关节置换术后的患肢用石膏托固定，应做好石膏固定及患肢的护理，防止受压和压疮的形成。
7、心理护理
由于老年人长期活动受限，不能外出，社交活动减少，情绪不稳，因此耐心安慰老人，解除焦虑情绪非常重要。首先为老年人创造有利于交际的环境，如床距窗户较近，窗户的高度较低，房间距老年人活动中心较近等，增加其与外界环境互动的机会。其次，主动提供一些老年人能参加的活动，对其成就给予肯定、鼓励、赞赏，维护老年人的自尊。增强其自信心。防止老年人产生无用论的思想，协助老年人使用健全的应对技巧，鼓励学会自我管理、自我控制情绪等，保持良好的心理状态。
四、健康指导
1、减轻关节负荷
纠正不良姿势或负重，进行适当的体育锻炼或力所能及的劳动，避免关节承受过度的压力，减低负荷，延缓关节的退行性变化。
2、保护关节
注意关节保暖，防止受凉、受寒、受潮、持重等。尽量应用大关节做功而少用小关节，注意节力原则，防止损伤。如用屈膝屈髋动作代替弯腰和弓背，用双脚移动带动身体转动来代替突然扭转腰部，就坐时选用高位置，必要时垫靠背或有扶手，坐落时膝髋关节成直角，枕头高度不超过15cm，保证肩、颈和头同时枕于枕头上。经常对关节部位进行热敷、热水泡洗、桑拿浴等。避免可诱发疼痛的工作和活动，如常时间站立、走动等。减少剧烈活动如爬山、赛跑、骑车等。减少下蹲动作，防止关节受损。
2、保持关节功能
诊断明确后，在疼痛能忍受的情况下，尽可能活动膝关节，蹲下起立活动，每日3次，每次10分钟。可做医疗体操、健美操、打拳等，经锻炼症状减轻，以免发生关节僵硬，更好地保护关节活动范围。不能够长时间一个姿势坐着或站着，经常更换体位与姿势，行动时起落要稳，关节活动幅度不要过大，进行各关节功能锻炼时，指导患者保持关节处于功能位置。如颈椎病的老年人于症状缓解后可做颈部的运动体操。颈部体操的做法是：先仰头，侧偏头颈时耳靠近肩，再使头后缩转动，每个动作做完后再回到正中位，再做下一动作，且动作宜慢，不要过急。
4、用药指导
疼痛明显，可服用布洛芬、氨糖美辛等药，消炎止痛。但不要服激素，服药量应按医生要求服用。为防止老年人用错药或忘了服药时间，可用明显的标记提示老年人，保证定时、定量、准确服药，并告知药物可能出现的副作用，教会老年人观察的方法和简单的处理办法。
5、物理疗法
蜡疗、热敷、按摩、针灸有一定的效果。局部亦可以用红花油擦剂、扶他林乳剂等治疗。若疼痛明显，还可以做封闭治疗，医院治疗，以免引起感染。
6、关节置换术
症状严重，影响关节功能者，可考虑手术，做人工膝置换术。但做手术应特别慎重，多咨询，由医生决定是否手术。
本部小结：老年退行性骨关节病是老年人的常见慢性病，主要影响负重关节，影响老年人的活动及生活。临床表现主要是关节疼痛和僵硬、关节内卡压现象、关节肿胀、畸形和功能受限，心理压力大，X线、CT、MRI检查异常，血液检查却正常。护理措施主要是控制体重和适当运动、减轻或缓解疼痛、功能锻炼、增强自理和用药指导、手术和心理护理。健康指导在于减轻关节负荷、保护关节和保持关节功能、用药指导、物理疗法和关节置换。未完待续。导读：老年养护
