本文原载于《中华医学杂志》年第23期
下腰痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部疼痛为主要症状的综合征[1,2]。骨质疏松症是导致椎体压缩骨折最常见的并发症，对于老年人骨质疏松椎体压缩性骨折(VCFs)的治疗，经皮椎体后凸成形术具有微创、迅速缓解疼痛等优点[3,4]。但部分患者行椎体成形术治疗后有不同程度的疼痛。椎体后凸成形术虽然解决了椎体骨折所致的疼痛，但下腰疼痛的产生是与骨质疏松症及椎体骨折部位有关联[5,6,7]。本研究回顾性分析行经皮椎体后凸成形术的老年人骨质疏松性脊柱压缩骨折患者资料，探讨椎体后凸成形术后下腰部疼痛的发生率及患者骨密度及椎体骨折部位与下腰部疼痛程度的关系。
对象与方法
1．对象：
年8月至年8月在医院骨科行椎体后凸成形术的例(个骨折椎体)老年骨质疏松性脊柱压缩骨折患者，年龄65～89(74.1±6.8)岁。男40例，年龄61～86(72.4±6.9)岁；女67例，年龄61～89(77.6±7.1)岁。61～69岁为A组，70～79岁为B组，80～99岁为C组。随访时间平均2.5(2～4.2)年。患者性别、骨密度、骨折部位及年龄分布情况见表1。
表1例(个骨折椎体)骨质疏松椎体压缩性骨折病例的一般资料
2．影像学检查及观察指标：
患者术前均行脊柱正侧位X片及MRI检查，术后均行站立位X线片，记录椎体成形术后下腰部疼痛的发生率；分析术前患者骨密度数值[双能X线吸收测量(DXA)仪，美国Hologic公司]；分析术后下腰部疼痛视觉模拟评分(VAS)。包括：疼分析椎体骨折部位、年龄及骨密度值与下腰部疼痛的关系[1]。
3．手术：
本组患者均采用局麻，患者取俯卧位，用垫枕将胸部和髂部垫高，调整手术台使患者呈过伸俯卧位，尽量使后凸畸形消失或呈前凸，复位骨折。在C臂机导引下行经椎弓根穿刺，对于椎体压缩呈楔形者可经正位椎弓根投影10点和2点位置穿刺入椎弓根；如椎体呈水平压缩，可经椎弓根投影9点和3点位置穿刺入椎弓根。尽可能将穿刺针置于椎体真空腔内，术中常规取病理活检。置入导针后，透视确认位置满意，扩张球囊恢复椎体高度，矫正后凸畸形，球囊扩张压力一般不超过psi(psi＝1Mpa)矫正后凸畸形，撤出球囊，将处于拉丝后期或团状早期的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入椎体空腔内，尽量使骨水泥充满椎体真空腔(器械及骨水泥均由美国史赛克公司提供)。C臂X线机监测骨水泥分布，如出现骨水泥将要流出椎体范围时即停止。套管和骨水泥推杆拔出的时间是骨水泥完全硬化后才能拔出，这样可以避免骨水泥残留在软组织内，每个椎体注入骨水泥量为3.8(3.0～6.5)ml。术后平卧至少24h，术后第1天即可下床活动。
4．统计学处理：
用SPSS13.0统计学软件对骨密度值、椎体骨折数量及骨密度值与椎体成形术后下腰部疼痛VAS评分进行方差分析，以±s表示，两两比较用q检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
例老年骨质疏松性脊柱压缩骨折行椎体成形术患者骨折部位：单一椎体骨折98例，T10椎体1例，T11椎体15例，T12椎体31例，L1椎体40例，L2椎体5例，L3椎体4例，L4椎体2例；2个椎体骨折7例，L1，3椎体1例，T7，8椎体1例，T10，12椎体1例，T11，L1椎体2例，T11，12椎体2例；3个椎体骨折2例，L1，3，4椎体1例，T10，12，L1椎体1例。在不同年龄段椎体的骨密度、T是值不同的；T值随着年龄的增加而降低，各年龄组相比差异有统计学意义(P0.05)；椎体成形术后17例出现明显的下腰部疼痛，下腰部疼痛发生率为16.8%，下腰部疼痛与腰椎骨密度和年龄关系见表1。老年人骨质疏松性脊柱压缩骨折行椎体成形术后下腰痛随访VAS评分和骨密度、年龄密切相关，差异有统计学意义(P0.05)；数据显示椎体成形术后下腰痛VAS评分、是随着年龄增加而增加，是随着腰椎骨密度降低而增加。18(16.8%)患者椎体后凸成形术后出现下腰痛。下腰痛患者中，L1椎体6例，L2椎体4例，L3椎体4例，L4椎体2例；L1，3椎体1例，L1，3，4椎体1例，随着腰椎骨密度平均T值[(－2.90±0.91)比(－4.87±0.52)]的下降，下腰部VAS疼痛指数[(3.12±0.91)比(4.03±1.08)]呈上升趋势(P0.05)；骨折部位越是临近下腰椎，下腰部疼痛发生的概率越高，疼痛程度越重(表1，表2)。
表2椎体成形术后下腰部疼痛的发生率及下腰痛与腰椎骨密度关系
讨论
椎体成形术及椎体后凸成形术可恢复脊柱稳定性、增加椎体骨折强度、使患者疼痛明显缓解、以及预防骨折椎体发生塌陷等作用[8,9]，能明显的改善老年骨质疏松性椎体压缩骨折造成的疼痛，但是有一部分患者会自诉有下腰痛症状，尤其是腰骶部疼痛。下腰部疼痛是老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者椎体成形术后并发症之一[10,11]。研究发现，骨质疏松症是导致患者下腰部疼痛的重要原因之一，是由于骨小梁的破坏及骨质的退行性病变[12,13]。如果增加下腰背部肌肉张力，则会加重下腰部疼痛症状。本研究统计数据显示，下腰部疼痛VAS评分与腰椎骨密度T值有一定的关系。本研究结果提示，随着患者年龄的增加，腰椎骨密度T值呈降低趋势，下腰部疼痛VAS评分呈上升趋势。
下腰部疼痛程度与腰椎骨密度平均T值虽然有一定的关系，但是下腰部疼痛程度加重可能另有原因，本研究数据显示，椎体压缩骨折部位与下腰部疼痛有相关性，骨折部位越是临近下腰椎，下腰部疼痛发生的概率越高，疼痛程度越重。本研究结果说明老年骨质疏松性椎体压缩骨折部位也是导致患者下腰部疼痛的重要原因之一。部分学者认为骨折椎体注入骨水泥后机械强度增强，使局部力学内环境发生改变[14]。生物力学局部失衡导致腰椎生物力学改变，可使小关节退变，小关节及关节囊有着大量神经末梢感受器，如果受到各种理化因素的不良刺激可引起疼痛。部分学者认为外伤引起的腰骶部损伤也可导致疼痛。
椎体成型术虽然能明显减轻患者的疼痛和提高改善患者自理和活动能力，但是还有部分患者术后会自诉有下腰痛症状，尤其是腰骶部疼痛。本资料通过对老年人骨质疏松性脊柱压缩骨折行椎体成形术后下腰疼痛数据的分析，探讨了年龄分布、腰椎骨密度T值及椎体骨折部位与下腰部疼痛VAS三者之间的关系，本资料数据证实了下腰部疼痛程度不仅与腰椎骨密度T值密切相关，同时椎体的骨折部位也与下腰疼痛程度密切相关，本资料数据也证实了年龄与下腰疼痛程度密切相关。本资料数据说明腰椎骨密度T值、骨折部位及年龄对描述下腰部疼痛具有一定的临床意义。由此可见，在临床上对老年人骨质疏松性脊柱压缩骨折行腰椎骨密度检查，对术后发生下腰部疼痛的老年患者在明确诊断及制定相应的康复方案方面有一定的必要性。
参考文献（略）
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