脊柱矫形技术控：
合并旋转脱位的严重塌陷型结核性胸腰椎畸形
——外科技巧与风险预防
严重塌陷型脊柱结核性侧后凸是三维脊柱畸形[1]，常发生于胸腰段、下腰或腰骶段，结核破坏多个椎体造成脊柱高度丢失，后方小关节出现继发旋转脱位，导致脊柱塌陷并继发侧、后凸双面畸形，同时椎管内脊髓或马尾神经亦严重扭曲变形，患者多有腰背痛和神经损害症状。
外科矫正严重塌陷型结核性胸腰椎畸形，目的在于缓解疼痛、解除脊髓神经压迫，同时兼顾矫正脊柱矢状面与冠状面畸形，恢复脊柱高度与躯干平衡。对于严重塌陷型结核性胸腰椎畸形，由于同时合并旋转脱位和多个椎体不规则塌陷融合，矫形技术要求较高，如选择不当，不但无法有效恢复脊柱冠状面平衡，以及脊髓、神经结构正常三维形态，甚至还会造成脊髓神经继发损伤。
因此，笔者结合自身经验，抛砖引玉，浅谈一下如何合理选择矫正方案和降低神经损伤并发症，旨在分享经验，提供借鉴。
医院脊柱外科
吕国华教授王冰教授
陈旧性结核后凸畸形
?化疗药物的使用能够使大多数结核治愈;
?儿童脊柱结核治愈以后，仍然有后凸畸形的风险;
?每年15°进展，3～5%最终超过60°后凸(S.M.Tuli，)
影像学分型
C型：塌陷性结核
多节段塌陷角状后凸
椎体破坏1.5
后凸角90°
脊柱稳定性差
躯干失平衡
脊髓与神经扭曲，可伴有疼痛与神经功能障碍
C型治疗面临的挑战
明显的后凸畸形
严重的躯干短缩，胸廓与髂嵴贴近
硬脊膜局部皱褶，神经结构紊乱
传统PVCR截骨不足
单纯轴位旋转矫形，硬膜皱褶更加严重[2，3]
不能够有效恢复脊柱冠状面平衡，以及脊髓、神经结构正常三维形态，甚至会造成脊髓神经继发损伤。
改进的截骨矫形方式与风险防控要点
1矫形截骨方式选择严重塌陷型结核性胸腰椎畸形常以后凸为主，伴有广泛的前、后柱结构异常且较为僵硬，采用全脊椎截骨方式有利于矫正严重后凸畸形，重建脊柱矢状位平衡。而病变区域椎体旋转脱位所造成的侧凸畸形往往需要结合顶椎冠状面不对称截骨，实施“双面”截骨技术[4]，既可矫正脊柱矢状面和冠状面畸形，又有利于重建椎管结构空间，恢复脊髓神经的正常形态。
2脊髓神经充分减压松解多个椎体塌陷，造成顶椎区域内包括椎体、椎板、椎间孔等正常骨性结构异常改变，脊髓或马尾神经在短节段高度扭曲变形，多条神经根集中、粘连，在截骨矫形前应当充分减压脊髓和游离松解神经根，以防止在矫形过程中造成脊髓卡压或牵拉损伤。
3结合术中牵引技术单纯的矢状面旋转矫形无法同时完成矢状位和冠状位畸形矫正，而利用术中牵引技术，借助脊柱纵向牵引力重建脊柱前柱高度并纠正顶椎的侧方旋转脱位，恢复冠状位正常脊柱序列。术中牵引技术可以保证术者直视下动态观察脊髓形态变化和调整脊柱畸形矫正幅度，从而避免因脊柱后柱过度短缩造成的脊髓或马尾神经系统并发症。
此外，术中牵引还可以为畸形矫正提供可靠着力点，在完成矫形后便于植入自体髂骨或者钛网行进行前路支撑，以防术后顶椎区域持续塌陷造成内固定失败和神经功能损害。笔者[5]应用该技术治疗11例严重塌陷型结核性胸腰椎侧后凸，平均冠状面Cobb角矫正率76.3%，矢状面后凸角矫正率80.1%，1例硬膜损伤，1例一侧下肢无力，3个月后恢复，2年随访植骨融合，无矫正度丢失。
4术中采用多模式神经功能监测可以提高术中脊髓神经损伤的检出率。一旦术中发生脊髓监护信号改变，应立即停止矫形手术操作，纠正低血压，提高组织灌注量，排除脊髓神经受卡压、牵拉情况，必要时需要行术中唤醒试验，早期明确神经功能损伤程度，采取积极治疗措施最大限度挽救神经功能。
5典型病例总结
?合并旋转脱位的严重塌陷型结核性胸腰椎侧后凸病情复杂，外科治疗棘手
?具体矫形策略应根据畸形部位、失衡类型、椎体破坏与结核病灶残留情况，以及术前神经功能和全身状况，进行个体化、合理化选择。
?不对称VCR、神经广泛松解，结合术中牵引可有效矫正畸形，并减少并发症。
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