本文作医院麻醉科李水清、李民、贾东林、张利萍和孟秀丽，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。
1.病例摘要
一般资料：患者女，75岁。
主诉：下腰部疼痛伴臀部、大腿外侧疼痛6个月。
现病史：患者于6个月前开始出现下腰部疼痛，伴臀部、大腿外侧疼痛。疼痛性质为深部酸痛、胀痛，视觉模拟评分（VAS）为3～5分，腰部活动时疼痛加重，坐位或行走时疼痛通常无加重或缓解，无下肢放射性疼痛，患者大、小便正常，无外伤史。在外院行理疗、牵引、针灸治疗，服用非甾体类镇痛药物等治疗，效果欠佳，为进一步明确诊断和治疗来我院就诊。
既往史：患者56岁时被诊断为高血压，一直服用苯磺酸氨氯地平片治疗，血压控制在正常范围。67岁时被诊断为腰椎间盘突出症，保守治疗后，症状缓解。71岁时被诊断为子宫内膜癌，行根治术。
体格检查：一般情况可，神志清楚，心、肺未见异常，下腹部见手术瘢痕。专科检查：下腰部皮肤颜色正常，无红斑，疱疹。脊柱过伸及旋转时疼痛加重，L3～L5棘突旁压痛明显。下肢针刺觉正常，肌力5级，直腿抬高试验及加强试验阴性。
辅助检查：血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质正常。人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阴性。下肢肌电图检查：神经传导正常。X线摄影：腰椎轻度侧弯，L4～L5椎间隙变窄，小关节增生、退变。计算机体层摄影（CT）：L4～L5椎间盘突出，黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄，关节突肥大、关节间隙变窄。磁共振成像（MRI）：棘间韧带肿胀，L4～L5椎间盘突出，硬膜囊受压，黄韧带增生、肥厚，关节突增生、肥大，关节间隙积液。
诊断：腰椎小关节源性疼痛。
诊疗经过：患者入院后，完善术前检查和术前准备，安排接受择期介入手术。术日入手术室，俯卧位，监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。消毒铺单后，C形臂定位靶点，脊神经背内侧支走行区域，分别位于双侧L3～L5各自上关节突与横突交界处。然后进行局部麻醉，采用10cm射频穿刺针，在C形臂引导下以斜位像引导穿刺、进针，再以前、后位像和侧位像进行佐证，到达靶点后，分别进行感觉、运动测试。感觉测试在转换测试频率50Hz,测试电压低于0.7V时，均在相应区域出现疼痛、麻木感；运动测试在测试电压为3.0V时，没有出现下肢肌肉收缩。分别予0.5％利多卡因各1mL，行连续射频,参数为80°，90s。术毕,患者意识正常，下肢感觉、运动检查与术前一致,无其他不适主诉，安全返回病房。术后1周、1个月、3个月、6个月时随访患者，患者自觉腰部疼痛明显减轻，VAS为1～3分，行走基本不受限，1个月后不再服用任何镇痛药物，生活质量明显改善。
2.病例分析
慢性下腰痛是位于下腰部的疼痛、不适，时间超过12周，下腰部一般是指位于背部肋骨以下、臀部下缘以上的区域。在大多数工业发达国家，一生中发生下腰痛的人数约超过70％[1]，中国缺乏这方面的统计数据。慢性下腰痛可由多种疾病引起，例如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎小关节源性下腰痛、筋膜炎症等。
腰椎小关节退变是慢性下腰痛的常见原因之一[2]。腰椎小关节连接邻近椎体、成对的滑膜关节，其功能是限制旋转，协助椎间盘在脊柱前凸位时抵抗压力，因此腰椎伸展和旋转时小关节承受的压力最大。关节囊及其周围的组织分布有伤害性感受器，当关节囊受到牵拉或压迫时，可刺激伤害性感受器，引起疼痛[3]。典型的疼痛为逐渐发生、发展的腰部深部酸痛、胀痛，可放射到腹股沟区域、髋部、臀部和大腿处。脊柱过伸和旋转可加重疼痛，棘突旁有压痛。年，Ghormly[4]用“小关节综合征（facetsyndrome）”来描述腰椎小关节退变所致的慢性下腰痛。但是，现代医学认为，用“腰椎小关节源性疼痛”更为合适，因为这种疼痛性疾病并非由一组特异性临床表现来定义和区分，而是疼痛来源于腰椎小关节。
临床上体格检查发现，患者在深压受累的小关节区域出现疼痛,受累关节附近的椎旁肌张力增加,患者一般无局灶性或节段性肌肉萎缩，也无真正的肌肉力量减退，直腿抬高试验无神经根牵拉症状等。计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）可显示小关节增生、肥大、内聚、关节腔积液。腰椎小关节源性疼痛不会影响到神经系统，因此电生理检查正常。而且需排除椎体、椎间盘的感染、结核，椎体压缩、滑脱，椎管内、外肿瘤。
本例患者相应的脊神经背内侧支经连续射频治疗后，视觉模拟评分（VAS）显著降低，术后1个月时完全停用镇痛药物，生活质量明显改善。
3.相关文献复习
3.1腰椎小关节源性疼痛
3.1.1临床表现
慢性下腰痛是人类常见的病痛，美国统计数据显示，腰痛的年发病率为15％～20％，下腰痛是骨科临床常见的就诊原因。腰椎小关节源性下腰痛约占全部下腰痛的15％～40％。①典型疼痛为腰部深部酸痛、胀痛，可放射到腹股沟区域、髋部、臀部和大腿处。②脊柱过伸和旋转可加重疼痛，棘突旁有压痛。③深压受累的小关节区域产生疼痛,受累关节附近椎旁肌张力增加。④无局灶性或节段性肌肉萎缩，肌力正常，直腿抬高试验阴性。⑤CT或MRI可显示小关节增生、肥大、内聚、关节腔积液。⑥行脊神经背内侧支阻滞后，患者疼痛缓解率可达50％以上。
3.1.2发病机制
腰椎小关节位于腰椎骨后侧方、椎弓根内侧方、横突根部侧方，由腰部脊椎骨的上、下关节突连接而成，每个关节的名称由形成它们的椎骨而定，每个椎体都有一个上关节突和一个下关节突。比如位于L5和骶椎之间的关节称为腰骶关节或L5～S1关节[5]。每个关节都具有滑膜关节的典型特点，具有真正的软骨面和滑膜。成对的腰椎小关节连同椎体和椎间盘，构成三个负重部分来分担脊柱轴向的重力，以保证脊柱在多种平面内活动。
腰椎小关节由腰段脊神经背内侧支分出的关节支来支配，每个关节接受同节段和上节段内侧支的关节支支配。脊神经出椎间孔后分为前支和后支，前支包括大多数感觉、运动纤维，向前外侧走行，参与形成腰丛和腰骶干；后支分出外侧支和内侧支，外侧支支配棘突旁组织和棘突上皮肤，内侧支绕经上关节突和横突的根部，沿乳突副突沟走行，发出关节支支配相应的腰椎小关节。
关节面的任何因素或支配关节的神经都有可能导致疼痛，疼痛与腰椎小关节的炎症或功能障碍有一定关系。腰椎骨关节炎发病率随年龄的增长而增加，腰椎间盘退变也会使相邻椎骨发生位移、关节面应力增加，脊柱过度伸展时该轴性疼痛会加重，此类患者的病史或体格检查不能提供特征性资料。应综合各方面因素进行诊断，相应脊神经背内侧支神经阻滞后疼痛缓解率超过50％，为下腰痛来源于腰椎小关节提供了确切证据。
3.2腰椎小关节源性疼痛的治疗
3.2.1保守治疗
3.2.2关节腔内药物注射治疗
3.2.3腰脊神经背内侧支阻滞
3.2.4腰脊神经背内侧支射频
3.2.5介入治疗的禁忌证
4．小结
（此处内容略，具体请见全文）
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