发育性髋关节脱位第二期（成人发育性髋关节脱位及其关节置换治疗）
空山新雨后,天气晚来秋。明月松间照,清泉石上流。
竹喧归浣女,莲动下渔舟。随意春芳歇,王孙自可留。
秋天，美丽的季节，收获的季节，金黄的季节，同百花盛开的春天一样另人向往，同骄阳似火的夏天一样热情，同白雪飘飘的冬天一样迷人。茶余饭后，沏一盏茶，伴随着飒爽的秋风，沉浸在知识的海洋。今天让我们来共同学习一下成人发育性髋关节脱位及其关节置换治疗。
写在课前的话
髋关节置换术或全髋关节置换术是用人工髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。本文围绕DDH的三种分类方法，阐述全髋手术原则及适应证，并通过几例病例分析，阐明DDH髋关节置换的要点。
一、目前存在的问题
目前一部分病人甚至医生误把DDH当成了股骨头坏死，导致手术前准备不充分，造成手术失败率高。这是目前DDH做髋关节置换的一个误区。
DDH会继发骨性关节炎，导致疼痛骨性障碍，发病有年轻化的趋势，发病的范围一般在东北及新疆哈族人多见。
二、DDH分类方法
一般有三种分类方法：Crowe分型、Hartofilakidis分型、Perner分型。Perner分医院最常用的一种分型。
（一）Crowe分型
Crowe分型根据股骨头脱位程度分为I、II、III、Ⅳ度。I度是脱位小于50%，II度是脱位50%～75%，III度是75～%，Ⅳ度是完全脱位，脱位是大于%。Ⅳ度又分A和B两型，A型就是形成假臼伴疼痛，B型是没有形成假臼，有软组织包绕。
Crowe-IV-A
Crowe-IV-B
（二）Hartofilakidis分型
Hartofilakidis分型是分三型，I型：髋臼发育不良，股骨头半脱位，但仍位于真臼内。II型：低脱位，假臼部分覆盖真臼，股骨头脱位较低，与假臼构成关节。III型：高脱位，真臼位于假臼前下方，股骨头脱位高，是当于Crowe分型的Ⅳ度，完全脱位。
（三）Perner分型
Perner是奥地利的一个教授，他根据自己的临床经验，根据CE角，分成了4度。Ⅰ°就是轻度，CE角为11°～35°；Ⅱ°即中度，CE角为0°～10°；Ⅲ°即重度，CE角为负值；Ⅳ°为完全脱位。
左图可见，股骨头的中心到髋臼的外缘的连线跟通过股骨头中心的垂直线之间的一个夹角叫做CE角。角度越大说明股骨头在髋臼里面，角度越小或者到负值的话说明股骨头脱位脱出来。右图为臼底倾斜角，作为辅助判断。
Perner-I°Perner-II°
四分之一的股骨头外侧已经在了髋臼的外侧
Perner-III°Perner-IV°
夹角已经是负值完全脱位
Perner-IV°
三、全髋手术原则及适应证
对于继发的骨性关节炎有了疼痛，有功能障碍，就需要做手术。早期如果没有继发骨性关节炎，我们可以用截骨术等，可以矫形、纠正。如果出现骨性关节炎，出现了几个关节间隙狭窄，那么任何矫形的截骨术都没有办法完全改变关节里面的情况，只有做关节置换术。只有出现严重的关节疼痛，功能障碍时才考虑行人工全髋关节置换术。毕竟关节置换术是一个假的关节，换到人体里也有一定的寿命。如果在30、40岁，病人虽然有一点症状但不很厉害的情况下给他做了，以后他的有生之年可能还要再接受一次手术，那是很痛苦的。
四、DDH髋关节置换的要点
（一）首先详细了解DDH的解剖特点
（二）根据解剖特点充分做好术前准备
（三）根据分类进行手术计划及实施。如果用Crowe分型，那么就按Crowe分型来做手术计划。如果用Perner分型，那么就按Perner分型来做。
（四）不可缺少的术后康复
五、解剖异常特点
（一）髋臼侧
1.真臼不够深的髋臼发育不良
2.真臼上缘呈斜坡状改变，伴骨缺损及硬化
3.臼底及边缘骨赘，骨赘很重
4.前壁较薄后壁厚
5.前后径小，上下宽
6.前倾角大
所有的特点都要求在做手术时，一定要按真臼的位置来去处理，不要被外面的骨赘等等迷惑，引起不必要的失败。
（二）股骨侧
1.股骨头小而畸形
2.股骨颈前倾角大
3.股骨干畸形髓腔狭窄
4.大粗隆变小
5.前弓增加
6.肢体不等长
股骨侧髓腔很窄，股骨是小的，这个磨损前倾角是大的。通过CT看股骨颈的前倾角与骨盆后连线的角度，正常应该是20度左右，到了30、40度以上，前倾角增大，
（三）软组织
1.外展肌短缩\方向异常
2.关节囊肥厚扩张\牵拉变形
3.股深动脉及股神经位置异常
4.内收肌挛缩
六、术前准备
手术前我们要做充分的手术准备，首先查体要注意患者的身高，准确测量双下肢长度。同时还要做一个普通平片，在X光片上进行术前计划。再一个一定要做髋关节的CT，目的是测量髋臼及股骨颈的前倾角，确定真臼的位置及测量的真臼的大小，测量股骨髓腔的大小，尤其峡部的。这个最窄的到底是多少，这样才能帮助我们选择用多小的股骨柄，否则在术中就会出现问题。
如果碰到髋臼发育不良引起髋关节的骨性关节炎，这时我们从X光片看髓腔发育的非常小，常规最小的柄能不能打到里面去，这时我们要测量它的矢状位或纵状位，看它到底有多粗。
做横面CT的扫描以后，可以看到这里有好多骨赘，而且股骨的颈前角大，同时看髓腔到底有多宽，做一个测量，然后决定用多大的假体。
七、假体的选择
（一）髋臼假体
首先臼床成形宜小不宜过大，臼床周围有骨质为合适。臼床再造成形，应充分暴露髋臼，找到真臼的臼底，用Reamer做臼床成形，要注意方向。
目前髋臼假体的正常的解剖结构仍有争议。有些教授认为要放在假臼就可以，大部分的人认为还是应该放到真臼里面。如果骨量不足，可以用一个小的髋臼，同时缺损的地方要做一个植骨。如果骨支撑大于70%，用非水泥的髋臼杯伴结构植骨就可以。如果骨支撑小于70%，可以用水泥臼杯伴结构植骨。
（二）假体柄
因髓腔发育小，要准备特殊小号的假体柄，以防股骨干劈裂。如果病人术前做过外展截骨术，其粗隆内移，髓腔变形，术中需做粗隆皮质截骨及髓腔成形。高度短缩4cm的病人，不强求双下肢要做成等长，以防止术中坐骨神经损伤。
对于股骨的处理，原来是过度前倾的，我们要重新来确定这个柄的方向，这时有两款假体可以应用。第一种用骨水泥柄，可以通过内旋、外旋来重新减少或者是加大它的前倾角。为了防止前脱位，要减小它的前倾角，用骨水泥柄能够做到。第一种用非骨水泥柄。要用具有最小号假体的，矩形柄，如SL柄，最小03号直径是5mm，组配型柄：如S-ROM等，最小直径是6mm，国产春立公司的最小直径7mm，都是为发育不正常的柄来做准备的。不管用进口还是国产的，一定要问清楚柄有没有最小的，小到几号，跟测量的是不是一样。如果有小号柄，这个柄最好内旋减少股骨颈的前倾。
医院经验，手术前一定要完善X片，同时要做CT。尽量采用非骨水泥固定。早期大多采用螺旋臼及矩形柄，优点是因为可以将复杂的手术简单化，螺旋臼不需髋臼侧四面都完整，矩形柄使股骨侧的前倾角随意调整不影响稳定，有01,02,03超小号的髋臼及股骨假体。缺点是螺旋臼不易掌握，学习曲线长；对于完全脱位的，不易行粗隆下截骨，会导致肢体过长。
八、DDH全髋置换手术方法
（一）Perner分型
对于Perner分型Ⅰ°轻度的病人，CE角为11°～35°，在解剖结构上只是股骨头覆盖不全，但仍位于轻度发育不良臼的中心。手术和一般的股骨头坏死或者股骨颈骨折的全髋关节置换是一样的。
对于Perner分型Ⅱ°中度的病人，CE角为0°～10°，有一些特殊的要求，第一臼的深度差，第二骨赘特别多，这时不但要加深髋臼深度，找到臼的中心点做加深臼成形，而且安完假体后一定凿除髋臼前后缘的骨赘，防止前后脱位。前后脱位有时候不是因为髋关节或者股骨柄安的位置不好，而是骨赘没有清除，引起了一个杠杆作用使它脱位。但是手术置换方法跟一般的全髋关节置换是一样的。
对于Perner分型Ⅲ°重度的病人，CE角为负值，股骨头向外脱位,需通过手术重建假体与髋臼的解剖关系。如果臼底骨质有足够厚度15mm,找到原臼中心，加深臼底。但是如果臼体骨质很薄，15mm，可以做臼底内移术，保证植入的髋臼的倾斜度不大于５０°，特别注意Remer的方向，把臼底做一个圆圈，给它凿断，往内推，推完以后再做磨搓，这叫臼底内移术，这样能保证植入的髋臼周围都有骨质。如果臼底骨质小于15mm，也可以在髋臼上缘的骨缺损处行结构植骨。
对于Ⅳ°完全脱位，肢体短缩，手术适应证应严格掌握；手术难度大，要最大程度地切除股骨颈，松解周围挛缩组织，必要时行小粗隆下截骨术，一般在肢体短缩4cm以上。
从年～年全科总共做了将近个DDH，本人从年8月到年11月共27例患者34个DDH髋THR。其中患者女性25,男性2人，年龄21-71岁，平均59.6岁。使用春立7个，Zweymuller螺旋臼假体13个，强生6个（陶对陶1个，S-ROM2个），CORIN5个，施乐辉3个。均为非骨水泥假体。随访时间平均为18.5个月（1-51个月）。术前Harris评分最高57分，最低25分，平均44.5分。
先天性髋臼发育不良按Perner分型为四度Ⅰ°为轻度，Ⅱ°为中度，Ⅲ°为重度，Ⅳ°为完全脱位。本组病例分度如下：Ⅰ°轻度有6例病人，7个髋关节；Ⅱ°中度的12例病人，15个髋关节；Ⅲ°重度有4例病人，7个髋关节；Ⅳ°完全脱位的5例病人，5个髋关节。
手术方法采用髋外侧入路，切除关节囊。Ⅱ°Ⅲ°下肢短缩3cm的病人，术中同时要做髂腰肌及内收肌松解而不需术前做牵引治疗。前入路髋臼前倾角10°左右，不易过大。
结果所有27个患者34个THR中，1例病人负重后髋疼痛，6个月后症状减轻。1例病人术后3周脱位，经3周牵引后未出现。1例双髋置换术后1天后脱位。5例病人术后6个月内走路有跛行，经臀中肌训练，10个月后复查好转。2例患者术后下肢长1.5cm。没有一例坐骨神经损伤。Harris评分均在85-92分间，病人术后满意率为93％。
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