运动系统
第一单元骨折概论
一、骨折的临表及相关影像学检查
（一）全身表现：1.休克：出血导致
2.发热：一般骨折后体温正常；由于血肿形成，可出现血肿吸收热（小于38°），出现高热时则考虑为感染可能。
（二）局部表现：1.一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍
2.骨折的特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感；具有之一即可诊断骨折，但骨折并不一定有这些表现
（三）影像学检查：X线、CT、MRI
二、骨折的并发症 （一）早期并发症1.休克
2.脂肪栓塞综合征：骨髓中脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。长骨骨折的易伴发！
3.重要的内脏器官损伤：脾最常见4.重要周围组织损伤：（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折（腘动脉损伤），胫骨上段骨折（胫前或胫后动脉），伸直型肱骨髁上骨折（肱动脉损伤）。（2）周围神经损伤：肱骨中、下1／3交界处骨折损伤桡神经，腓骨颈骨折易损伤腓总神经。（3）脊髓损伤：多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折、脱位时，可以出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪。
5.骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经，因急性缺血而产生的一系列早期综合征。最常见于前臂掌侧和小腿，创伤后剧烈疼痛进行性加剧，治疗应立即切开筋膜减压（唯一有效方法）分三期： （1）濒临缺血性肌挛缩：这是缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可完全恢复。
（2）缺血性肌挛缩：较短时间的完全缺血或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，尚能部分恢复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。 （3）坏疽：范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢，
（二）晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。3.下肢深静脉血栓形成4.感染5.骨化性肌炎又称为创伤性骨化。6.创伤性关节炎7.关节僵硬骨折和关节损伤最为常见的并发症。
8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。（股骨头下或颈囊内型）10.缺血性肌挛缩骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，典型畸形为爪性手、足。 三、骨折的急救及治疗 （一）骨折急救抢救生命第一上肢绑胸前，下肢与健侧捆绑一起，脊柱用平托 目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢，安全而迅速地运送患者，以便使其尽快获得妥善的治疗。1.抢救生命2.创口包扎3.妥善固定（最重要的措施）急救固定的目的：①避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的损伤；②避免骨折端活动，减轻病人痛苦；③便于运送。4.迅速转运 （二）骨折的治疗原则：三大原则：复位（基础）、固定、功能锻炼。1.复位切开复位适应证：①骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入；②关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者；③手法复位未能达到功能复位的标准，（即使骨折愈合）将严重影响患肢功能者；④骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位；⑤多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位；⑥骨折畸形愈合及骨折不愈合者。 （2）复位标准：1）解剖复位：不一定要达到解剖复位！2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。但功能复位仍有一些必须遵守的标准：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。
②缩短移位：成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm，上肢不应超过2cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行纠正。③成角移位：侧方成角移位，日后不能矫正，必须完全复位。
④侧方移位：长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1／3左右，干骺端骨折至少应对位3／4左右。2.骨折的固定：固定是骨折愈合的关键。骨折的固定方法有两类：外固定和内固定：外固定器不限制关节活动，可行早期功能锻炼；内固定创伤大、愈合慢
3.功能锻炼：恢复患肢功能的重要保证：（1）早期阶段：骨折后l～2周内，骨折上、下关节暂不活动。（2）中期阶段：即骨折2周以后，应开始进行骨折上、下关节活动，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵硬。（3）晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。
（三）开放性骨折：处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。1.定义：开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。特例：耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂。其最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。
2.清创的时间：原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行清创。中重度开放性骨折清创超过6-8小时不宜采用内固定，易感染。3.清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位固定、软组织修复以及伤口闭合。4.清创完成后，选择适当的固定，应用抗生素及破伤风抗毒素。
先用无菌刷及肥皂液刷洗--生理盐水—活力碘—生理盐水—常规消毒铺洞巾后行清创术
彻底切除坏死及污染的组织；关节韧带及关节囊严重挫伤者，应切除，若仅污染，则切除污染部分，完整部分尽量保留；骨外膜（骨痂形成的关键）应完全保留，以保证骨愈合；骨折端彻底清理干净，游离小骨片可以去除，与周围组织有联系的小骨片保留，大块骨片虽游离也不能摘除，以免造成骨缺损，保持骨的完整性。 四、骨折的愈合 （一）骨折愈合过程的三个阶段1.血肿机化演进期：骨折部位形成的血肿被逐步清除机化，形成肉芽组织，进而演变成纤维结缔组织，使骨折两断端联在一起，这就是纤维连接，大约在骨折后两周完成。2.原始骨痂形成期：骨折断端的骨内膜和骨外膜通过膜内化骨形成内骨痂和外骨痂，骨折断端之间以及骨髓腔内的纤维组织通过软骨内化骨形成环状骨痂和髓腔内骨痂，这些原始骨痂不断钙化加强，这个过程约需要4～8周。Ｘ线上骨折线仍可见。骨外膜在骨痂形成中具有重要作用。3.骨痂改造塑型期：原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加、排列逐渐规则致密，骨折部位形成骨性连接，一般8～12周左右。最终骨折的痕迹可以从组织血和放射学上完全消失。 （二）影响骨折愈合的因素：骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素。干骺端血运丰富，愈合快；胫骨下1/3、股骨颈囊内血运差，愈合慢，股骨颈囊内易发生缺血坏死！
第二单元 上肢骨折
第一节 锁骨骨折
一、临床表现：1.锁骨骨折后出现肿胀、淤斑，肩关节活动使疼痛加重。2.患肩下沉，病人常用健手托住肘部，头向患侧偏斜，以减轻疼痛。（远端骨折向下移位）3.有局限性压痛，可扪及骨折端，有骨摩擦感。4.胸部正位X线片辅助诊断，尤其是无移位或儿童的青枝骨折，单靠临床表现难以做出诊断。5.应仔细检查上肢的神经功能及血运情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确的诊断。
二、治疗最常用的是手法复位+横“8”绷带固定 1.儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。引用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。 2.有移位的骨折采用手法复位，横行“8”字绷带固定。术后严密观察，如出现肢体肿胀、麻木，应立即放松固定。术后1周左右骨折区肿胀消失，出现绷带松弛，应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度，防止再移位。 3.切开复位内固定的手术适应证（1）病人无法忍受“8”字绷带固定的痛苦。（2）复位后再移位，影响外观。（3）合并神经血管损伤。（4）开放性骨折。（5）陈旧骨折不愈合。（6）锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。
第二节 肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，受到外力后容易发生骨折，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，骨折后易合并神经血管损伤。 （二）分类及治疗多见于中老年人，主要为创伤所致。 1.无移位骨折主要有两种：一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑、肩关节活动障碍，肱骨近段明显压痛。不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。 2.外展型骨折：多为间接暴力所致，受到暴力时，患肢处于外展位。X片上常见骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；骨折远端呈外展位成角畸形。呈现“型。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗，外固定主要是超肩小夹板和U形石膏固。
3.内收型骨折：多为间接暴力所致，上臂呈内收位畸形，肱骨上端明显压痛，常可扪及骨折断端。Ｘ线片可见产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗，方法同外展型。呈现“型。
4.粉碎型骨折：常发生于强大的暴力作用，或者骨质疏松患者。其程度较内收型和外展型更重，肢体不能活动，同时可以合并大、小结节骨折，肱骨头粉碎性骨折，肱骨头脱位等情况。治疗：①此类骨折手法复位较难，即使能够手法复位也容易发生再次移位，一般采取切开复位。术中注意修复肩袖，术后4～6周开始肩关节活动。②青壮年，估计切开复位难以内固定时，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，附以手法复位，小夹板固定。6～8周后去牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动；③对于严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。
第三节 肱骨干骨折
（一）临床表现：受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下淤斑，上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。X线拍片可确定骨折的类型、移位方向。 肱骨干中下1/3骨折是最容易损伤桡神经的肱骨骨折。桡神经损伤后，可出现垂腕畸形，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失，尤其是虎口区。伸指伸腕功能丧失！
（二）治疗：严重者切开复位内固定；肱骨中段粉碎性骨折一般选择手法复位+夹板固定；有骨髓腔封闭硬化者应切除硬化骨+植骨+内外固定术；早期康复治疗
第四节 肱骨髁上骨折肘关节正常提携角为10°-20°肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，伸直型最常见，肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或骨折线经过骺板造成了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。 一、伸直型肱骨髁上骨折：多为间接暴所致，患者多有摔倒手着地的外伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈曲位。通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，但肘后三角关系正常。此骨折近段向前下移位，极易压迫或刺伤肱动脉，再加上组织水肿、局部肿胀，容易会出现前臂骨筋膜室综合征，导致前臂缺血性肌挛缩。
二、屈曲型肱骨髁上骨折：肘后凸起，骨折端可刺破皮肤形成开放骨折，少有合并神经血管损伤。查体肘上方压痛，肘后可触到骨折端。X线可见近端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈前上斜向后下的斜形骨折
三、并发症（伸直型）：血管神经损伤最常见，导致前壁缺血性肌挛缩（Volkmall畸形）
第五节 桡骨下端骨折骨折易愈合
一、伸直型骨折（Colles骨折）向桡侧背侧移位畸形：侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。X线片可见骨折远端向桡侧、背侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有桡尺远侧关节脱位。一般手法复位+外固定（尺偏位） 二、屈曲型骨折（Smith骨折或反Colles骨折） X线片示骨折近端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反
第三单元 下肢骨折
第一节 股骨颈骨折老年人多见
一、解剖：颈干角，平均°；成人股骨头的血运来源：旋股内侧动脉发自股深动脉，是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。 二、分类
1.按股骨颈骨折线部位分类：股骨头下骨折，易发生股骨头坏死；经股骨颈骨折；股骨颈基底骨折，容易愈合。 2.按X线表现分类：内收骨折（Pauwells角＞50°）不稳定性骨折；外展骨折（Pauwells角＜30°）稳定性骨折。 三、临床表现与诊断 （1）中、老年人有摔倒受伤史；（2）患髋疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走； （3）检查患肢出现外旋畸形，一般45°～60°，可出现局部压痛和纵向叩击痛； （4）患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上，均表明大转子向上移位。 （5）X线片可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。
股骨转子间骨折可引起整个肢体极度外旋（大于90°） 四、治疗 1.非手术疗法：无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，同时配合功能锻炼。 2.手术指征：（1）内收型骨折和有移位的骨折；（2）65岁以上老年人的股骨头下骨折； （3）青少年未达到解剖复位者；（4）陈旧性骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，髋关节骨关节炎。 3.手术方法：①闭合复位内固定；②切开复位内固定； ③人工关节置换术：一般情况较好的高龄患者，股骨头下骨折合并骨关节炎或股骨头坏死。
身体状况差的高龄患者，以抢救生命、治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗！
第二节 股骨干骨折
由于出血量大，可能并发出血性休克。下1／3骨折，远折端向后方移位（腓肠肌牵拉所致），可能损伤腘动静脉和腓总神经，应仔细检查远端肢体血运及感觉运动功能。上1/3骨折，远端骨折屈曲外展外旋位！ 二、治疗 1.非手术疗法：目前非手术疗法基本上仅适用于儿童。手法复位+小夹板固定+皮肤牵引，三岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引法即可！成年人一般采用胫骨结节骨牵引8-10周 2.手术指征：非手术疗法失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；合并神经血管损伤；老年人骨折，不宜长期卧床者；陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；无污染或污染很轻的开放性骨折。 3.手术方法：切开复位加压钢板螺丝钉内固定，或切开复位髓内钉固定。
第三节 颈骨平台骨折关节内骨折
一、病因及分类
1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折2.外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折3.单纯平台中央塌陷骨折4.内侧平台骨折 5.胫骨内外髁骨折6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折5、6属于不稳定骨折采用手术治疗为主！ 二、治疗 1.单纯劈裂骨折，若无明显移位可采用下肢石膏托固定4~6周，明显移位者应切开复位内固定； 2.伴有平台塌陷的劈裂骨折，切开复位撬起塌陷的骨块，通过植骨保持其位置，并加以内固定，恢复关节面的平整； 3.平台中央的塌陷骨折，由于不是重要的负重区，小于1cm的塌陷只需下肢石膏托固定4~6周，塌陷超过1cm或膝关节不稳定者应切开复位，撬起塌陷的骨块、植骨内固定，石膏固定4~6周； 4.第5、6型骨折为不稳定骨折，应切开复位内固定。
第四节 胫腓骨骨折
1.胫骨中下1/3移行交界处，横切面由三菱形变为四方形，是骨折的好发部位。 2.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。 3.胫骨的营养血管从胫骨上、中1／3交界处入骨内，在中、下1／3处的骨折营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。易引起骨筋膜室综合征 4.胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行关系，易发生创伤性关节炎。 5.腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。 6.小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征。 7.腓总神经经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤导致足下垂。
第四单元 脊柱和骨盆骨折
第一节脊柱骨折
暴力是引起脊柱骨折的主要原因。临床上常见的是胸腰椎骨折，其次是颈椎骨折（C5-C7多见）。 1.胸腰椎骨折的分类 （1）单纯性楔形压缩性骨折：多见于高空坠落，是脊柱的前柱损伤，这类骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。 （2）稳定性爆破型骨折：多见于高空坠落，足或臀部着地，脊柱保持正直。是脊柱前柱和中柱损伤的结果，脊柱的后柱不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘向椎管或椎间孔突出，损伤脊髓而产生症状。 （3）不稳定性爆破型骨折：是前、中、后柱同时损伤的结果。会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。 （4）Chance骨折：驾车者急刹车前屈所导致
（5）屈曲-牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带后方。前柱部分因压缩力量而损伤；中柱部分损伤造成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这类损伤往往是潜在的不稳定型骨折。 （6）脊柱骨折-脱位：又叫做移动性损伤，主要见于来自背部的巨大暴力的撞击，损伤平面通常通过椎间盘，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突前方，互相阻挡，称为关节突交锁。 2.颈椎骨折的分类 （1）屈曲型损伤：是前柱压缩、后柱牵张的结果。临床上常见有： 1）前方半脱位（过屈型损伤）2）双侧椎间关节脱位3）单纯性楔形（压缩性）骨折：较为多见，常见于骨质疏松者。 （2）垂直压缩所致的损伤： 1）第1颈椎双侧性前、后弓骨折：寰椎骨折，又称Jefferson骨折。X线上很难发现骨折线，CT检查可清晰显示骨折部位、骨折块数量及移位情况，MRI检查能显示脊髓受损情况。 2）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，多见于C5、C6椎体，破碎的骨折片凸向椎管内，因此瘫痪的发生率很高。 （3）过伸损伤： 1）过伸性脱位：常见于高速驾驶汽车，因急刹车或撞车时，特征性体征是额面部有外伤痕迹。 2）损伤性枢椎椎弓骨折：又称缢死者骨折，此型损伤的暴力来自于颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓发生垂直状骨折。
（4）铲土者骨折：C7及T1棘突骨折，主要见于铲土工人 二、临床表现：有严重外伤病史，主要症状为局部疼痛。合并脊髓或马尾神经损伤可有感觉或运动障碍等表现。多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。 三、影像学检查 1.X线摄片是首选的检查方法，通常要拍摄正侧位片，必要时加拍斜位片。 2.凡有中柱损伤或有神经症状者均需做CT检查。3.疑有脊髓损伤者应行MRI检查。 四、急救搬运方法 1.用担架、木板或门板搬运。2.先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放于身边。木板放在伤员一侧，2～3人配合，在伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可3人用手将伤员平直托至木板上。3.对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，颈的两侧局部固定。 五、治疗 1.有严重多发伤者，应优先抢救生命。2.有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。3.积极防治并发症 4.有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。其手术指征：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；②影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；③截瘫平面不断上升；④手法复位不满意。 补：颈椎骨折与脱位的病人最有效的措施是颅骨牵引，牵引重量为3-5KG—兼有复位和固定的作用
第二节 脊髓损伤
一、脊髓损伤的分类 1.脊髓震荡：脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。损伤平面以下，感觉、运动、反射、及括约肌功能全部丧失。组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。 2.脊髓挫伤与出血：为脊髓的实质性破坏，脊髓挫伤的程度有很大的差别，其预后极不相同。 3.脊髓断裂：脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。 4.脊髓受压骨折移位：碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时间过久，则功能难以恢复。 5.马尾神经损伤：第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。
脊髓损伤立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪，失去高级中枢的控制—脊髓休克，可发生为痉挛性瘫痪，时间长久 二、临床表现 1.脊髓损伤
脊髓全横断：横断后，脊髓在瞬间失去了与脑的联系，而导致脊髓休克，在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、感觉、各种反射（包括病理性反射）及括约肌功能丧失，大小便不能控制。2～4周后逐渐变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。脊髓半切综合征：又称Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征：颈髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。 脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。 2.脊髓圆锥损：正常人脊髓终止于L1椎体的下缘，因此Ll椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失导致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍然保持正常。 3.马尾神经损伤：马尾神经起自L2，一般终止于S1椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。 5.并发症 （1）呼吸衰竭与呼吸道感染：是颈脊髓损伤最严重的并发症。（2）泌尿生殖道的感染和结石： （3）褥疮最常发生的部位为骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处，截瘫后常见。（4）体温失调：高温用物理降温 三、治疗原则 （一）合适的固定防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。 （二）减轻脊髓水肿和继发性损害的方法：1.地塞米松；2.20%甘露醇；3.甲基泼尼松龙冲击疗法；4.高压氧治疗。 手术的指征是：①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者； ③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。第三节 骨盆骨折
一、临床表现与诊断最主要的体征为局部压痛及间接挤压痛 1.骨盆分离试验和挤压试验阳性（骨盆骨折的特有表现）。
2.肢体长度不对称。3.会阴部的瘀斑（耻骨和坐骨骨折的特有体征）。 4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。 二、常见的并发症 1.腹膜后血肿2.腹腔内脏器损伤：3.后尿道或膀胱损伤。4.直肠损伤 5.神经损伤 主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受伤。在S1神经损伤严重时可出现踝反射消失。骶神经损伤可造成括约肌功能障碍。 三、治疗1.应根据全身情况决定治疗步骤。 2.有休克时应积极抢救，各种危及生命的并发症应首先处理。有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补。对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、补液，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。
3.骨盆边缘骨骨折、骶骨骨折、无移位骨盆环骨折主要是卧床休息；重度耻骨联合分离者应切开复位；双侧耻骨联合骨折无明显移位折仅卧床休息即可；多发骨折应手术固定。第五单元 关节脱位
第一节 肩关节脱位全身脱位中最常见的脱位！前脱位（啄突下）最为常见。新鲜脱位指时间未满3周 （一）临床表现及诊断 1.一般表现：外伤史，主要表现为肩关节疼痛，周围软组织肿胀，关节活动受限。头倾向患肩，减轻疼痛。 2.局部特异体征：专有特征①弹性固定②畸形：从前方观察患者，患肩失去正常饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形； ③Dugas征阳性：患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁； ④关节窝空虚：除方肩畸形外，触诊发现肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。 3.影像学检查：通过Ｘ线正位、侧位及穿胸位，可以了解脱位的详细情况，包括脱位的类型，还能明确是否合并骨折。CT检查常能清楚显示。必要时行MRI检查，可进一步了解关节囊、韧带及肩袖损伤。 4.肩关节前脱位可合并神经、血管损伤，应注意检查上肢的感觉、运动功能，以及血运情况。易合并大结节骨折！ （二）治疗 手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法（足蹬法）。第二节 肘关节脱位后脱位常见
（一）肘关节脱位临床表现： 1.患者有外伤史，以跌倒后手掌着地最常见。2.外伤后肘部疼痛、肿胀、活动障碍。 3.前臂半屈位弹性固定，不能被动伸直；4.肘后空虚，可触到凹陷。 5.肘后三点关系完全破坏，失去正常关系。第三节 桡骨头半脱位
（一）好发年龄及发生机制：多发生在5岁以内，以2-3岁最常见。小儿的桡骨头未发育好，桡骨环状韧带仅为一片薄弱的纤维膜，桡骨头即向远端滑移脱位，被卡压在肱桡关节内，使桡骨头不能回到正常解剖位置，形成桡骨头半脱位。 （二）临床表现及诊断肘部外侧有压痛 1.有腕、手被向上牵拉史。2.患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。 3.检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲；桡骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。 4.肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。5.Ｘ线检查常无阳性发现******。 （三）治疗：手法复位多能成功。多采用旋转法；复位成功时常能感到轻微的弹响，而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。小儿肯用患侧手取物，标志复位成功！第四节 髋关节脱位先天性脱位中最常见
（一）分类及临床表现按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。 1.髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形 （1）有明显外伤史，通常暴力很大。（2）有明显的疼痛，髋关节不能活动。 （3）患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。（4）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。 （5）部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。 2.髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。3.中心脱位，可出现失血性休克 （二）髋关节后脱位的并发症：坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。 （三）后脱位治疗：单纯髋关节后脱位多采用手法复位。须在全身麻醉或椎管内麻醉下进行 1.复位复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期。常用Allis法复位，即提拉法。也可用Bigelow法复位 2.固定：复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定。3.功能锻炼；3个月后可完全承重！
第六单元 手外伤及断肢（指）再植
鼻凹窝深部为舟状骨，其骨折一般伤后2周X线才能显示出来
一、手外伤：刺伤、锐器伤、钝器伤、挤压伤、火器伤Bennett骨折是指第一掌骨基底部骨折并脱位
损伤程度检查：1.Allen试验用来检测手部尺桡动脉之间的吻合情况2.肌腱断裂表现出手的休息位发生改变EG：单纯深、浅屈肌腱断裂，屈曲功能障碍，呈伸直状态3.动脉搏动消失提示动脉损伤，皮色青紫、肿胀提示静脉回流障碍 现场急救：目的是止血，减少创口进一步污染，防止组织损伤加重以及迅速转运。 急救处理包括:①止血：局部加压包扎最简单有效，大血管损伤导致的大出血采用止血带，将气囊止血带束缚于上臂上1/3部位；②伤口包扎：无菌敷料或清洁布料包扎，创口内勿涂用药水或消炎药。③局部固定：无论是否有明显骨折均应适当固定，以减轻疼痛、避免进一步损伤，有利于迅速转运。固定应达腕关节以上。 治疗原则:①早期彻底清创，清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遭受严重破坏失去活力的组织使污染伤口变成清洁伤口，避免感染，达到一期愈合。一般应争取在伤后6~8小时内进行。 ②正确处理深部组织损伤（尽可能修复），尽可能恢复重要组织如肌腱、神经、骨关节的连续性，以便尽早恢复功能。创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12小时可仅作清创后闭合伤口，待伤口愈合后再行二期修复受损的重要组织。有骨折和脱位者必须立即复位固定。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。 ③一期闭合伤口；创口纵行越过关节或与皮纹垂直者，应做“Z”字成形术；张力过大的创口或有皮肤缺损可采用自体游离皮肤移植修复；皮肤缺损伴重要深部组织损伤，不适合游离植皮的可根据局部和全身情况，选择局部转移皮瓣 ④神经、肌腱和血管修复后，固定的位置应以修复的组织没有张力为原则。各关节固定于功能位（执笔手势） ⑤注意抬高患肢、防止肿胀，以及应用破伤风抗毒素和抗生素。二、断肢（指）再植切割性断肢、辗压性断肢、撕裂性断肢 现场急救：包括止血，包扎，保存断肢及迅速转送。 注意事项：1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。 2.不完全性断肢（指）用夹板确实固定，迅速送医疗机构处理。 3.保存断肢（指），近距离可用无菌敷料或清医院，远距离应采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢（指）。 4.医院后，立即检查断肢（指），用无菌敷料包好。放在无菌盘上，置人4℃冰箱内。 5.若为多个手指离断，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。 适应证：（1）全身情况良好是断肢（指）再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢（指）置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。 （2）肢体的条件与受伤的性质有关，切割伤，断面整齐，污染轻，血管神经肌腱等重要组织挫伤轻，再植成活率高，效果较好。辗压伤在切除碾压部分后，再植成功率仍可较高。撕裂伤再植的成功率和功能恢复均较差。 （3）再植时限：再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6～8小时为限，如伤后早期开始冷藏保存。可适当延长。上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12～24小时。 （4）离断平面：越是远端的断指，再植术后功能越好。 （5）年龄：青年人应尽量设法再植。小儿亦应争取再植。老年人是否再植应予慎重。 （6）双侧上肢或下肢，或多个手指离断：原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指（拇指功能最重要），并按其手指的重要性依次再植。
补：吻合动静脉的适宜比为1:2，吻合口通畅时，患肢（指）的皮肤温度应比健侧高1~2度
断肢再植术后血栓形成的最主要预防措施是肢体保暖；术后48小时内易发生血管危象
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