4.髋关节脱位
1定义：
部位：一种典型的杵臼脱位，后脱位最常见。
病因：均有强大的外伤史，常伴有休克。一般不会。（自己不想活了，别人不要我活了）
2分类依据：按股骨头脱位后的方向
分为：前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。对比：肩前髋后。1）髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。2）髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。3）髋关节中心脱位的典型表现：患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。3病例
左右髋关节后脱位==公共汽车+二郎腿+含蓄的小家碧玉站姿（女人穿旗袍的姿势）（患肢内收内旋畸形）+髋部剧痛。
4临表
注意：注意髋关节脱位和股骨颈骨折的区别点髋关节脱位屈曲，内收，内旋
1后脱位
1髋关节后脱位的典型畸形是：患肢缩短。屈曲，内收，内旋。（女人穿旗袍的姿势）
2临床分为5型：记忆：有无合并骨折
1单纯性脱位无或小片骨折2大骨折片
3粉碎骨折4髋臼缘和壁
5合并有股骨头骨折
2中心脱位
1最凶险————合并有休克，内脏伤，最容易死掉。
记忆规律：最凶险的一般都不是最常见的；
2可以并发出血性休克；
3分类：4型（最不常见）
1耻骨部分（内侧）2坐骨部分（后翻）3髂骨部分（顶部）4髋臼全部受累（爆破）。
3前脱位
1与后脱位体征相反
2外展。外旋。屈曲（没有见过市面大大咧咧的）。
3并发症：3型：闭空下髂骨下耻骨下。
5并发症：（考点对比记忆）
1髋关节后脱位——并发坐骨神经损伤；表现；膝关节屈肌。腿部感觉消失；原因：大多数为挫伤或股骨头压迫所致。
2髋关节后脱位——骨盆骨折；表现：表现为出血，休克；
6治疗：.
1后脱位治疗：
1第一型：1必须麻醉，越早越好；Allis法（提拉法）（对比绕骨头半脱位不要麻醉）
2最初的24到48小时是复位的黄金时间。尽可能在24小时内完成。
2第2到5型：切开复位和内固定。
3略作外旋便感到有明显的弹跳与响声，提示复位成功。
细分类
活动异常
后脱位（最常见分为5型）
根据合并骨折片大小
内收内旋
中心脱位（最凶险分为4型）
休克内脏伤
前脱位（相反分为3型）
外展外旋
6手外伤及断肢（指）再植（王振江）（7.6）
（六）手外伤及断肢（指）再植
1.手外伤
1手部组织损伤类型及程度检查2手外伤的治疗
2.断肢（指）再植
1断肢（指）的分类2断肢（指）的急救处理 （3）断肢（指）再植的适应证与禁忌证
最重点是什么？断肢（指）的急救处理最难点是什么？手部组织损伤的程度检查
1.手外伤
1概述
1手的姿势有功能位和休息位。
2功能位是发挥最大功能的位置。腕关节的功能位是：————是背伸5度——15度；
1手部组织损伤类型及程度检查
1手部组织损伤类型
2程度检查
1皮肤活力的判断（6方面）
皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，
蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。2血管损伤的检查——Allen试验（简单，易理解）。
Allen试验——可检查尺、桡动脉通畅和两者间的吻合情况。放开尺动脉或桡动脉压迫后，手部仍呈苍白，则表示该动脉断裂或栓塞。
记忆：A是动脉的意思。LL是尺动脉和桡动脉的意思。4治疗
1现场急救
1止血：正确止血法：局部加压包扎，是手部创伤最简便而有效的止血方法
2.创口包扎。3.局部固定。
2治疗原则
1清创
1一期愈合：清洁无污染，早期彻底清创，清创的目的是清除异物，达到一期愈合。应争取在伤后6~8小时内进行。一期愈合要求肌腱神经损伤（考点）必须一期修复。
2二期修复：创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12小时可仅作清创后闭合伤口，待伤口愈合后再行二期修复.
2修复：（重点）
1直接缝合：没有张力的没有缺损的；
2Z字型手术：越过边界，与皮纹平行；
3植皮：边缘张力比较大；
4皮瓣移植：缺损大，伴有神经的暴露，则皮瓣移植；
3术后处理1术后用石膏托将手固定于功能位。2抬高患肢，防止肿胀，若术后肿胀明显，要放松绷带减压。3肌肉注射破伤风抗毒血清，并应用抗生素。4神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6周。
重要！固定时间：A.血管吻合：2周，B.关节脱位：3周，C.肌腱缝合：3～4周，D.神经修复后根据有无张力固定4～6周，骨折：4～6周。术后10～14天拆除伤口缝线
记忆：血管最急。神经最慢。2.断肢（指）再植
1分类
1.切割性断肢：利器切割造成的断指（肢）最容易成活；边缘整齐
2.辗压性断肢：边缘不整齐
3.撕裂性断肢：边缘不整齐
2保存
1近距离：可用无菌敷料或清医院，
2远距离：应采用干燥冷藏法保存；
1第一层：将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中；敷料小容器冰块（大容器）
2第二层：再放入有盖的容器中；
3第三层：外周加冰块保存，在同医院。
3禁忌：
1不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤；
2不能用任何液体浸泡断肢（指）。
4到医院：
迅速检查断肢（指），内层用无菌湿纱布、外层用干纱布包好，放入4℃冰箱内。
5再植
1原则：是越早越好，应分秒必争。一般常温以6～8小时为限。
2如伤后时间长，上臂和大腿断离，断指再植可延长至12～24小时。
6预后：术后常出现严重的水肿，再植成功率和功能恢复都较差。
7周围神经损伤
1上肢神经损伤
1定义
肱骨外科颈骨折——损伤腋神经；
肱骨干骨折——损伤桡神经；
肱骨髁上骨折——损伤桡神经；尺神经正中神经；
记忆：手部皮神经分布：手背中央一条线 桡尺神经两边站；手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半
2临表
名称
别称
表现
正中神经
“猿手”
——“猿手”——鱼际肌萎缩引起：
尺神经
爪形手
拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。
“爪形手”、Froment征。
桡神经
垂腕
拇指，食指，中指背侧麻木
记忆：1尺爪中猿桡垂腕.
1正中神经：
2尺神经：1手呈爪形畸形（爪形手）2无名指与小指夹纸试验Froment征（+）。
3桡神经：1垂腕
3治疗
2下肢神经损伤
1坐骨神经——足下垂、跨越步态：：
2胫神经——“钩状足”
3腓总神经——“马蹄内翻下垂足”：
总结：1.正中——“猿手”：2.尺——“爪形手”、Froment征。3.桡——垂腕4.坐骨神经——足下垂、跨越步态5.胫——“钩状足”6.腓总——“马蹄内翻下垂足”
原创周围神经损伤记忆思路：1.内尺外桡，内胫外腓，内上外下；2.正中当然是元首（猿手）。3.坐骨神经足下垂。
8运动系统慢性疾病
●考什么？●最重点是什么？
1.肩关节周围炎1临床表现（2）治疗
2.肱骨外上髁炎1临床表现（2）治疗
3.狭窄性腱鞘炎1临床表现 （2）治疗
4.股骨头坏死 1）病因（2）X线分期（3）临床表现及诊断（4）治疗
5.胫骨结节骨软骨病1）临床表现（2）治疗
6.颈椎病1）分型（2）临床表现（3）治疗
7.腰椎间盘突出症1）临床表现（2）诊断标准与鉴别诊断（3）治疗
●最重点是什么颈椎病和腰椎间盘突出症●最难点是什么： 颈椎病的分型和腰椎间盘突出症的鉴别诊断。●本单元的最大特点——常考、简单、有特点
占一半
别称（病理）
人群
部位
特点
肩周炎
凝肩粘连性肩关节囊炎
中老年女性
肩周围肌、肌腱、
滑囊及关节囊
功能受限，夜间加重
肱骨外
上髁炎
网球肘
经常活动腕部
网球运动员
肱骨外上髁处伸肌总腱起点
伸肌腱牵拉试验Mills征(+)
成人股
骨头缺血性坏死
缺血坏死
狭窄性
腱鞘炎
弹响指
扳机点
中老年女
性手工业者
中、环指最多，
小指最少
Fingkelstein试验阳性。
胫骨骨
软骨病
骨骺炎
12～14岁好动
的中学生男孩
胫骨结节
检查可见胫骨结节明显隆起
颈椎病
退行性病变
中老年患者
颈端脊柱
压头试验阳性（+）
腰椎间
盘突出
椎间盘
退行性病变
20~50中年男性
L4～5和L5～Sl
椎间隙。
直腿抬高试验和加强试验（+）
1肩周炎——不能梳头、洗面和扣腰带！
1定义：
别称：凝肩；粘连性肩关节囊炎
部位：是肩周围肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。
2病史
人群：中老年女性最多见；
部位：常为单侧，亦可双侧同时发病。
3临表：
症状：活动时疼痛、功能受限，夜间加重。
体征：肩关节外旋，外展，后伸受限（梳头的动作）。不能梳头、洗面和扣腰带！
3辅助
1MRI见关节囊增厚，当厚度＞4mm对诊断本病的特异性达95%；
4鉴别
1颈椎病：1肩部活动不受限，2往往有前臂及手的根性疼痛，3且有神经定位体征。
记忆：颈椎病和腰椎间盘突出都有一些放射性痛。
2肩部肿瘤：后果严重，中老年的疼痛进行性加重者，应注意摄X线片进行鉴别。
3影像学可以与肩关节结核，肩部肿瘤相鉴别。
5治疗
1自限性：不治疗可自好，一般需时1年左右。本病有自限性，病程一般12～24个月.
2理疗：广泛疼痛可理疗，改善症状。
3对症：1局限疼痛可使用药物局部封闭，缓解疼痛。
可局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，能明显缓解疼痛——封闭。
2可服用非甾体抗炎药，缓解症状。4根治：每日肩关节主动活动练习。
6记忆1肩周炎要活动，胫骨结节软骨病不封闭。休息痛骨关节炎
2梳头不能肩周炎，外旋外展后伸难，慢性病损疼痛重，封闭煅炼需一年。
2肱骨外上髁炎1定义：
别称：“网球肘”，
部位：肱骨外上髁处伸肌总腱起点的慢性损伤性炎症
人群：经常活动腕部网球运动员。
2病理肱骨外上髁炎的病理变化是慢性损伤性炎症。3机理
牵拉伸肌——肱骨外上髁处伸肌总腱起点产生较大张力——反复活动腕部
4诊断1疼痛：逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重，以致不能持物；
2压痛：用力掰患者手掌，可以看到患者疼痛的表情。
3伸肌腱牵拉试验Mills征:伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外侧出现疼痛为阳性。
5病例
网球肘+伸肌腱牵拉试验Mills征(+)==肱骨外上髁炎.
6治疗原则：限制腕关节活动。限制用力握拳伸腕动作最关键！避免反手接球。首选治疗——封闭。1阻滞疗法——压痛点可采用局部药物封闭疗法，首选的治疗方法。2顽固的科手术。
7记忆：
外上髁炎网球肘，伸肌牵拉阳性有，握拳伸腕应制动，再加封闭无压痛。3狭窄性腱鞘炎
1定义：
别称：弹响指或扳机指；
狭窄性腱鞘炎常见于手与腕部的“骨-纤维隧道”。
2病史：
人群：中老年女性，手工业者。
部位：手指常发生屈肌腱鞘炎；中、环指最多，小指最少3诊断1病程：起病缓慢，早期仅为患指晨僵、疼痛。2症状：随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛；
3部位：各手指发病频度依次为中、环指最多，小指最少。3桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现在腕关节桡侧疼痛，提物无力，局部压痛，有时可扪及痛性结节，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Fingkelstein试验阳性。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎——Finkelstein试验阳性。4病例
狭窄性腱鞘炎==中老年女性（手工业者）+Fingkelstein试验阳性+弹响指或扳机指
5鉴别
1晨僵：（考点）
1狭窄性腱鞘炎——晨僵，弹响指或扳机指
2类风关——晨僵，近端指间关节对称性小关节炎。
3骨性关节炎——晨僵，关节肿胀：膝关节浮髌试验阳性。
6治疗
局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效
可以封闭，但小儿需手术。
4成人股骨头缺血性坏死
1定义：
各种原因——破坏了股骨头血供——股骨头缺血性坏死
2病因
①股骨颈骨折；②没有骨折的髋关节创伤；③减压病；④长期应用激素；⑤酒精中毒。
3X线分期
X线：中断2月后才有
1期（软骨下溶解期）：在股骨头持重区关节软骨下骨质中，可见1～2cm宽的弧形透明带，构成“新月征”。
2期（股骨头修复期）：周围可见点状、斑片状密度减低区，周围常见一密度增高的硬化带。
3期（股骨头塌陷期）：关节间隙正常，Shenton线连续。
4期（股骨头脱位期）：Shenton线不连续。髋臼外上缘常有骨刺形成。
3临表
1无症状：股骨头缺血性坏死早期可以没有临床症状.。
2活动受限：髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。
3疼痛：最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛。
2股骨头骨软骨病
病理分期：缺血期血供重建期愈合期畸形残存期，
在4～9岁期仅有一条外骺动脉供应骨骺，此时血供最差，
Thomas征阳性
4.辅助
1）X线检查：普通的X线片为常规检查手段
2）CT;可早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围，
3）磁共振成像（MRI）：MRI是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。
4）放射性核素扫描：对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值。
5）动脉造影：可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。
5治疗
1.非手术疗法：适用于早期患者。避免持重随访6到24个月，X线提示愈合为止。
2.手术治疗
1）股骨头钻孔及植骨术：2）多条血管束及松质骨植入术：
3）经转子旋转截骨术：4）髋关节融合术：5）人工关节置换术。
小结：运动系统慢性病单元涉及英文名称一览
别名
阳性体征
肱骨外上髁炎
伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
eQuervain病
Finkelstein试验阳性
股骨头坏死
Legg-Calve-Perthes病
Thomas征阳性
胫骨结节骨软骨病
0sgood-Schlatter病
颈椎病
上肢牵拉试验（Eaton试验） 压头试验（Spurling征）
5胫骨结节骨软骨病
1机制：
胫骨结节是髌韧带的附着点——18岁前此处易受损——牵拉骨骺（骨骼生长部位）——微骨折——骨骺炎，甚至缺血、坏死。2病史：
人群：12～14岁好动的中学生男孩；
部位：多为单侧，胫骨结节。
3临表：
症状：疼痛——疼痛与活动有明显关系。
体征：肿块——检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症。
4X线：
显示胫骨结节骨骺增大，致密或碎裂，周围软组织肿胀等。5病例
12～14岁好动的（喜欢踢足球）中学生男孩+检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症
6治疗1成年前：非手术治疗，不用药物；
方法：只要减少膝关节剧烈活动，症状可自行缓解。
2成年后：手术治疗，术后抗生素
7记忆
胫骨结节骨软骨病，12－14好发病，不打封闭不止痛，只用理疗加制动。
小结：运动系统5个小病的特点汇总
特点
主要治疗手段
肩关节周围炎
不能梳头、洗面和扣腰带！
病程自限，可以吃药、封闭。
肱骨外上髁炎
“网球肘”、伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性
封闭
狭窄性腱鞘炎
Finkelstein试验阳性
可以封闭，但小儿需手术。
股骨头骨软骨病
3-10岁儿童发病，9岁发病率下降；分4期
支架固定或石膏固定；手术。
胫骨结节骨软骨病
12-14岁男孩发病，18岁症状消失
不用服药和封闭！
6颈椎病——椎间盘退行性病变
1定义：颈部脊柱病变,——颈椎退行性病变。
2病因：颈椎间盘退行性病变是最基本的原因。
3分类：
1神经根型：神经根型最常见；表现：上肢有放射痛和感觉障碍，手指可有麻木。
2椎动脉型：髓核突出—压迫椎动脉—椎动脉型
1眩晕：可表现为旋转性眩晕或摇晃性眩晕。
2头痛：主要表现为枕部、顶枕部痛，多为发作性胀痛。——侧枝循环血管代偿扩张引起。
3脊髓型：髓核突出—压迫脊髓—脊髓型；表现：慢性进行性四肢瘫痪为特征；
4交感神经型：髓核突出—压迫交感神经-交感神经型；
表现：交感神经兴奋症状——头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高等。
交感神经抑制症状——头昏，流泪，心动过缓，血压下降等。
记忆：
神经根型最常见，牵拉压缩皆阳性。手足无力束带感，手带手套脊髓型。
椎动脉型常猝倒，体位诱发看不清。唯交感型最复杂，痛麻汗燥心失常。
4临表：
体征：颈椎病主要体征为压头试验阳性（+）
5治疗
1.非手术治疗
1）颌枕带牵引——适用于脊髓型以外的各型颈椎病。
2）颈托和围领——颈椎制动、牵张及缓解肌痉挛。
3）推拿按摩——对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用。
4）理疗——可加速炎症水肿消退，改善神经血供，松弛肌肉。
5）药物治疗——症状严重者可应用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等对症治疗。
2.手术治疗
1手术指征——脊髓型颈椎病；非手术治疗无效，或反复发作者。
2手术方法：分前路手术、前外侧手术和后路手术。
7腰椎间盘突出症——椎间盘退行性病变
1机制：椎间盘变性——纤维素破裂——髓核突出——压迫神经根（盘子破破了。）
2病史
人群：最常见于20~50中年男性，老年人发病率最低。
部位：L4～5和L5～Sl椎间隙，
病因：椎间盘退行性病变
4临表
首次常发作：半弯腰持重或突然作扭腰动作时。
症状：（3大症状：“腰痛——坐骨神经痛——马尾神经受压”，最典型症状1+1）
1腰痛：最先出现的症状。
2坐骨神经痛：最常发生于L4～5和L5～Sl椎间隙，故坐骨神经痛最为常见。
表现：坐骨神经支配区的痛觉减退，患肢麻木（部位为小腿外侧或足背），或者会阴部麻木。
3马尾综合征：排便，排尿无力等马尾综合症。
体征
1腰椎侧凸：是一种减轻疼痛的姿势代偿性畸形，具有辅助诊断价值。
2腰部活动受限：以前屈受限最为明显。
3压痛及骶棘肌痉挛：椎旁叩击痛阳性。约1/3的患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫位。沿坐骨神经的走行处有压痛。
4直腿抬高试验和加强试验（+）：
正常：一般至少抬高的60度—70度。
异常：抬的高度在40度—50度。
记忆：颈腰椎病临床症状诊断口诀：需要鉴别真伪
（1）颈椎：颈三，肩四，肘五，腕六，手七，头上症状一、二找.
（2）腰椎：膝关节上下楼疼可在腰二、三；腰疼找三、四；腿的外侧疼痛找四、五；
腿的后侧疼痛找腰五和骶一；休息后加重，活动后减轻找椎间盘；休息后减轻，活动后加重找椎管狭窄；大小便异常、髋关节障碍、大腿内侧受限找骶髂。
5辅助
1X线平片：腰椎正侧位片，可以看到椎间隙变窄；
重要点！单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。
2X线造影：
3CT和MRI：L3-4L4-5L5-S1CT
4B型超声检查：B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法
注意！——如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。
5其他：
6病例：
中年男性+腰痛伴有下肢放射痛+直腿抬高试验和加强试验（+）==腰椎间盘突出症
7定位：
1L3～L4椎间隙——患肢麻木（部位大腿）；2L4～L5椎间隙——患肢麻木（部位小腿）；
3L5～Sl椎间隙——患肢麻木（部位为小腿外侧或足背）；
8诊断：
典型腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。
8鉴别：
1腰痛的鉴别
1腰肌劳损——不会出现坐骨神经痛；
2棘上棘间韧带损伤：最常见腰痛的原因是棘间韧带损伤，
3强直性脊柱炎——僵硬驼背，无坐骨神经痛；
4腰椎结核——慢性逐渐加重的腰痛，伴有全身中毒症状；
2伴坐骨神经痛
1神经根和马尾肿瘤——神经肿瘤发病较缓慢，无椎间盘突出症的因动作而诱发的病史。
鉴别——主要依靠脊髓造影、MRI及脑脊液检查。
2腰椎管狭窄症——神经源性间歇性跛行。
鉴别——主要依靠X线、造影、CT、MRI。
3坐骨神经痛
1梨状肌综合征——主要表现为臀部和下肢痛，与活动有关，休息即可明显缓解，臀肌萎缩，直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不明确。
2盆腔疾病——盆腔后壁的炎症、肿瘤可刺激腰骶神经根，引起相应症状，依靠直肠、阴道检查、X线、B超鉴别。
8治疗
1非手术治疗：最主要的治疗方法；
最主要的腰椎间盘突出症中约80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈。
1绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。
2持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。
3理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌肉松弛，进一步减轻椎间盘压力。
4皮质激素硬膜外注射——常用长效皮质类固醇制剂加2%利多卡因行硬膜外注射；
5髓核化学溶解法——注意：有产生过敏反应可能、或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能。
2.经皮髓核切吸术：主要适合于膨出或轻度突出型的患者，且不合并侧隐窝狭窄者。
3.手术治疗：严格指证（常考）：经过严格非手术治疗无效或者马尾神经受压；
10非化脓性关节炎（见风湿科）
记忆：
1骨性关节炎（OA）
●两大主要特征：关节软骨退行性变+继发性骨质增生。●好发人群：中老年人，女性多于男性。●好发关节：负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位。
1定义：
退行性关节病，关节软骨退变和继发性骨质增生。
2病因
1不属于弥漫性结缔组织病的疾病是.骨性关节炎
2肥胖是下列哪种风湿病的易感因素：骨性关节炎
3病史：
人群：最常见于中老年女性；
部位：最好发于负重较大的关节，膝关节、髋关节远端指间关节。
4病理
1疾病主要累及的靶器官以非炎症性病理改变为主要特点
2特征性病理改变是：软骨退变。
3最早的病理是关节软骨。
5临表
症状
1.疼痛——“休息痛”——主要症状，导致功能障碍的主要原因。
2.晨僵和黏着感-----注意与类风关的不同在于持续的时间!体征
1关节活动弹响（骨摩擦音）为特征性体征，膝关节最多见
2关节肿胀：膝关节浮髌试验阳性，手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。
6辅助
X线检查：软组织肿胀，关节间隙不同程度变窄，关节边缘有骨赘形成。7诊断
（1）“休息痛”。（2）膝畸形和肌萎缩。（3）X线关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化及关节畸形。
8治疗
1.一般疗法：注意休息，避免过度活动或损伤。
2内科疗法：非手术治疗是首选：药物治疗
1）对乙酰氨基酚（首选）：该药物具有镇痛作用，
主要用于改善患者的疼痛症状，但不能改变骨关节炎的病程。
2）非甾体抗炎药：
3）糖皮质激素：是每年注射次数不应超过4次。
3手术治疗
早期：关节清理术
中期：有关节畸形行截骨矫形术。
晚期：关节置换术
2强制性脊柱炎----不死的癌!
病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形。
本病属血清阴性反应的结缔组织疾病，以此与类风湿关节炎相鉴别。
1病史：
人群：多见于青壮年男性，16到30岁
部位：以中轴关节慢性炎症为主。最早累及部位是骶髂关节。
2临表：
症状：——腰背痛，晨僵。疼痛特点——静止痛，休息痛，活动后反而减轻。
体征：——“4”字试验阳性，提示骶髂关节病变。
3辅助
1X线：骶髂关节明显破坏。后期呈竹节样变化——强制性脊柱炎。
2实验室：最常见是HLA-B27阳性。
4病例
青少年男性+静止痛，休息痛，活动后反而减轻+“4”字试验阳性+X线呈竹节样变化+HLA-B27阳性===强制性脊柱炎
5治疗
目的：解除疼痛，防止畸形和改善功能、减慢病情进展。
1.一般治疗：鼓励患者坚持活动，指导患者选择恰当的锻炼方式。
2.药物治疗
1）非甾体抗炎药——是缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。
2）抗风湿药物：最常使用的药物是柳氮磺吡啶，对活动性外周关节受累为主的患者有效。3.手术治疗：严重畸形有影响时可以考虑手术治疗。
3类风湿关节炎
1定义：累及周围关节为主的多系统性炎症性病变。病变特征：多个近端指间关节对称。
2病史：人群：中年女性最多见。方式：最常以缓慢而隐匿的方式起病。
3病理：——慢性滑膜炎。关节对称肿痛畸形
4临表
1关节表现：
关节表现最有意义是关节肿，关节最常见表现是晨僵，
最早的关节症状痛和压痛。最常见的关节部位是腕部。
2关节外表现：
关节外表现最有意义是：皮下结节。
最特异的皮肤病变是类风湿结节，
最常见的肺部病变是肺间质病变。
最常见的心脏受累是心包炎。
5辅助
1血象+血沉+C反应蛋白+类风湿因子+免疫复合物+补体+关节液+类风湿结节活检。
2RF——不是诊断RA的必备条件，RF可见于多种疾病。
3在常规临床工作中测得的RF类型是IgM
4在类风湿关节炎发病中起主要作用的细胞是CD4＋细胞。
CD4＋细胞：类风湿关节炎+爱滋病+结核病。
6X线：
I期关节端骨质疏松II期关节间隙变窄III期关节面被腐蚀IV期关节破坏后骨性强直。
7诊断
17条诊断标准：晨僵3关节肿近端关节对称皮肤X线类风湿因子
临表+实验室+X线
2病程都是6周
3,3个关节皮肤因X线而晨僵。
8病例
中老年女性＋多个外周关节受累＋对称性小关节炎＋RF(+)=类风湿关节炎
风湿性关节炎==单发＋大关炎。
化脓性关节炎==青少年＋高热。
骨性关节炎==骨擦音/骨擦感＋活动后加重，休息后疼痛缓解。
9鉴别
1强直性脊柱炎：见于青壮年男性，不累及手关节，HLA-B27阳性，血清RF阴性。
2银屑病关节炎：皮肤银屑病变后若干年，本病累及远端指关节处，同时可有骶髂
关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。
3骨性关节炎：50岁以上，以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、髋为
主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快多不明显。血清RF阴性。
4系统性红斑狼疮：蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性。
9治疗：一般治疗+药物治疗+手术治疗。
1一般治疗：
2药物治疗；药物治疗最重要：
1非甾体抗炎药、
2改变病情抗风湿药：甲胺蝶呤最主要的不良反映：胃粘膜损伤。
3糖皮质激素等。
2手术治疗指证：是有关节畸形。严重关节活动障碍。小结：类风湿诊断标准（）1：足够时间的晨僵；1：皮下结节；2：X线+RF。3：多个、小、对称性关节肿胀；
4痛风（高尿酸血症与痛风）
1定义
1）急慢性关节炎、痛风石、间质性肾病
2）临床特点：高尿酸血症，痛风石
3）特征：慢性关节炎和关节畸形。
4）高尿酸血症与痛风不同点在于高尿酸血症仅表现嘌呤代谢紊乱尿酸排泄障碍导致血尿酸升高的。
2病史
人群：中老年男性；
部位：大拇指
3临表
1.无症状性高尿酸血症期
有些可终身不出现症状。但血尿酸水平越高，发生关节炎的可能性越大。2.急性关节炎期①多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见；②秋水仙碱治疗后，关节症状可以迅速缓解；③本病特有的表现----初次发作常呈自限性，数日内可自行缓解；④在偏振光显微镜下，关节滑液内发现呈双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。3.慢性期表现为痛风石及慢性关节炎。痛风石是痛风的特征性表现，常见于耳廓、关节周围，尤其以关节远端最为多见，破溃则有豆渣样的白色物质排出。
4诊断
1关节液白细胞内有尿酸盐结晶或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶。
2确诊依据
1）血尿酸升高2）关节腔穿刺可发现有尿酸盐结晶
3）痛风石活检4）受累关节X线活检5）有困难着秋水仙碱治疗有效。
5治疗
1）饮食控制
2）糖皮质激素
3）非甾体抗炎药
4）秋水仙碱——是治疗急性痛风特效药物。
11骨与关节感染
1.化脓性感染
1急性血源性骨髓炎——早期诊断很重要，X线无意义！足量抗生素，无效则引流。
1病史：
病史：发病前常有外伤史。人群：儿童最多见，
部位：好发于胫骨上段和股骨下段，该处血流缓慢。（长骨干骺端）
全身：起病急骤，有寒战，高热，有明显的毒血症症状。
局部：早期患区剧痛；
病菌：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，
2病理：
早期：骨质破坏与死骨形成。
晚期：新骨生成
3临表：
4.辅助1）实验室：血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。2）明确诊断：局部脓肿分层穿刺，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。3）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，
4）哪种检查具有早期诊断价值？答：MRI。5）放射性核素骨扫描：一般于发病后48小时即可有阳性结果。5.诊断
早期诊断确诊：脓肿穿刺找脓细胞
6治疗1抗生素治疗：
在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症，抗生素应至少连续使用3周。2手术治疗1时机：最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。
2慢性骨髓炎
1定义：
当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨髓炎。2病因1急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；2低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。3特征；
死骨、窦道或死腔
3诊断
最有意义的诊断依据是：皮肤有窦道并有死骨排出。
4辅助1X线检查早期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。
2在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片。5病例
窦道并有死骨排出+X线片上死骨表现为完全孤立的骨片=慢性骨髓炎
6治疗：
以手术治疗为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。
3化脓性关节炎
1病史：
人群：最多见于儿童；部位：最好发于髋、膝关节。
定义：化脓性关节炎为关节内化脓性感染，
病菌：最常见的致病菌为金葡菌。
4病理：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。5临表：
症状：急性期主要症状为中毒的表现：突有寒战高热，全身症状严重。
体征：关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有浮髌试验阳性。
6辅助：最有价值的诊断是关节液穿刺、
7病例
儿童+髋、膝关节疼痛+中毒表现（寒战高热）+浮髌试验阳性+关节液穿刺==化脓性关节炎
注意和急性血源性骨髓炎的鉴别在部位不同
8治疗：1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。2）关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。3）关节腔灌洗：适用于表浅的大关节。
4）关节切开引流：适用较深的大关节，
5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能。
白癜风多长时间能好白癜风可以医治吗
