盐酸氨基葡萄糖联合硫酸软骨素治疗腰椎小关节骨关节炎的临床观察
杨勇1，陈旭2，昝中学3，苟金平1，吴万军1，古其军1
目的 观察比较盐酸氨基葡萄糖单独使用及与硫酸软骨素联合使用治疗腰椎小关节骨关节炎（LFOA）的临床疗效。方法年1月－年1月，将80例LFOA患者随机分成两组，A组口服盐酸氨基葡萄糖，B组口服盐酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素两种药物，6周为1个疗程，间断治疗4个疗程。分别比较用药前与用药后3、6周及5、8、11个月时的日本骨科协会（JOA）评分、晨僵和压痛程度变化。结果 治疗后，两组的JOA评分在各观察时点均增加，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组间行JOA评分治疗改善率的比较，在各观察时点差异均有统计学意义（P＜0.05），B组JOA评分改善率优于A组。治疗3周后，两组晨僵和压痛评分均降低，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05），B组晨僵和压痛程度均低于A组。第6周，第5、8、11个月，两组组间比较晨僵和压痛程度差异均无统计学意义（P＞0.05），但各疗程结束后两组晨僵和压痛程度均呈持续降低趋势。结论 单独应用盐酸氨基葡萄糖及盐酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素的联合应用治疗LFOA疗效确切，联合用药优于单独应用盐酸氨基葡萄糖。
盐酸氨基葡萄糖；硫酸软骨素；骨关节炎，腰椎小关节
A
骨关节炎（OA）是因关节软骨的蛋白多糖生物合成障碍而出现的退行性改变，同时伴有软骨下骨的硬化、囊性变以及骨赘形成等改变，是一种常见的中老年骨关节疾病。腰椎小关节骨关节炎（LFOA）的基本病理特点是以腰椎小关节的关节软骨损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，其根本原因是供应腰椎小关节的血流进行性减少，使其关节软骨和软骨下骨的营养匮乏、软骨下骨的重建功能减弱[1]。LFOA是临床上引起腰痛的常见原因[2]。有报道约15%～45%的腰痛源于LFOA[3]，其发病率与年龄有密切的关系，据抽样调查发现我国中老年人群X线LFOA的总患病率为46.0%[4]，随着人口的老龄化，LFOA也将成为造成社会、经济负担的健康问题[5]。
盐酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素作为治疗OA的特异性药物用于治疗LFOA，在国内外相关文献中有疗效确切的报告[6-9]，但也有相反结论的报道[10]。年1月－年1月，我们采用盐酸氨基葡萄糖单独应用及盐酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素联合应用治疗LFOA，观察比较其临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准
纳入标准：①患者年龄＞40岁。②病史＞1个月。③以下腰痛为主要临床表现，后伸时疼痛加重，一般无腰椎活动障碍，疼痛急性发作期可有腰部僵直。可有范围较为局限的下肢放射痛，一般在膝以上，且疼痛不能按照神经根分布的区域来解释。④查体：小关节处有固定的深在压痛，无神经系统的病理体征。⑤CT检查证实有LFOA，Weishaupt评分[11]为1～3级。Weishaupt评分：1级，关节间隙变窄，小骨赘形成和（或）关节突轻度肥大；2级，关节间隙变窄或中度肥大及骨赘形成，轻度关节面下蛀蚀样改变；3级，关节间隙变窄或关节突重度肥大或大的骨赘形成，严重的关节面下蛀蚀样改变和（或）骨囊性变，出现真空征或半脱位。
排除标准：①有严重的骨质疏松症；②存在明确的腰椎间盘突出的症状和体征；③有严重的脊柱侧凸、后凸等畸形；④有腰椎骨折、椎弓根峡部裂、腰椎滑脱；⑤有腰部手术史或需要手术治疗的腰部其他疾病（如有腰椎结核和肿瘤等）；⑥继续从事腰部剧烈活动（如职业运动员）或重体力劳动者（如挑抬重物者）；⑦智力障碍者；⑧对试验治疗的药物过敏者。
剔除标准：①失访；②未按规定服药者；③加用其他药物治疗腰痛者；④中途自愿退出试验者。
1.2 试验分组及方法
本次研究在来院的门诊患者中进行，经医院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。将符合纳入标准的80例LFOA患者随机分成两组，每组40例。A组口服盐酸氨基葡萄糖（商品名：奥泰灵），mg/次，2次/d；B组口服盐酸氨基葡萄糖，剂量与A组相同，再加服硫酸软骨素片mg，3次/d；两组6周为1个疗程，每疗程间隔时间为6周，共治疗4个疗程。
1.3 疗效评定
观察的指标有：晨僵、小关节处的局部压痛、静息痛和平地行走痛、日常生活活动。其中晨僵、小关节处的局部压痛按照程度的有无及轻中重度分别以0、1、2、3计分。自行设计的晨僵判别标准为：0级，无晨起腰部活动受限；1级，可自主起床，但自觉腰部肌肉轻微僵硬，活动10min以内可缓解；2级，可自主起床，但较困难，自觉腰部肌肉僵硬、疼痛，活动10～30min可缓解；3级，起床需他人帮助，自觉腰部肌肉僵硬、疼痛，活动或经他人按摩30min以内仍不能缓解。小关节处的局部压痛分级标准[12]：0级，患者视觉模拟评分（VAS）为0分，无压痛；1级：按压时VAS评分为1～4分；2级，按压时患者VAS评分5～7分；3级，按压时患者VAS评分8～10分。静息痛、平地行走痛和日常生活活动按照日本骨科协会（JOA）下腰痛疾患功能评分[13]进行评价。
临床疗效以上述各项观察指标分别在治疗后3、6周，5、8、11个月进行观察。JOA评分治疗改善率=（治疗后评分－治疗前评分）/（29?治疗前评分）×%。改善率%为治愈，＞60%为显效，25%～59%为有效，＜25%为无效。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析。计量数据采用均数±标准差表示，基线资料的组间比较采用t检验，JOA评分组内比较采用重复测量方差分析；等级资料比较采用秩和检验，计数资料的比较采用χ2检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 试验完成情况
A组观察治疗期间失访或退出4例，加用其他镇痛药者2例；B组观察治疗期间失访或退出2例，加用其他镇痛药者2例，最后符合选择并进行统计患者共70例，分别为A组34例，B组36例。
2.2 两组一般情况比较
A组患者中，男15例，女19例；B组患者中男17例，女19例。两组患者性别差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。患者平均年龄A组为（61.1±8.1）岁，B组为（60.1±9.1）岁，两组患者年龄分布差异无统计学意义（t=0.，P=0.）。治疗前患者JOA评分，A组为（12.94±3.45）分，B组为（13.60±3.14）分，差异无统计学意义（t=1.，P=0.）。治疗前，两组患者等级资料包含影像学Weishaupt分级、晨僵、压痛，两组患者基本情况差异无统计学意义。见表1。
2.3 治疗后各项观察指标的比较
2.3.1 两组JOA评分的比较 治疗后，两组的JOA评分在各观察时点均增加，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。组间行JOA评分治疗改善率的比较，在各观察时点差异均有统计学意义（P＜0.05），B组优于A组（表2）。
2.3.2 两组晨僵和压痛评分的比较治疗3周后，两组晨僵和压痛评分均降低，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较差异亦有统计学意义（P＜0.05），B组晨僵和压痛程度均低于A组。3周后的治疗中，两组晨僵和压痛程度与各治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且均呈持续降低趋势。各疗程结束后，即第6周，第5、8、11个月，两组组间比较晨僵和压痛程度差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3、4。
3 讨论
目前临床上治疗LFOA的主要方法还是使用消炎镇痛药物，但只能缓解疼痛，且相关研究发现这类药物的不良反应多，不能阻止OA病变的进展[14]。口服水杨酸制剂可使OA患者的关节软骨蛋白多糖和透明质酸的合成减少，关节软骨容易发生表面的纤维化[15]。近年来，随着对OA及关节软骨的深入认识，发现对OA更合理的治疗是应用关节软骨保护剂，它不仅能刺激软骨组织合成蛋白多糖和胶原蛋白，减少关节软骨形态学的改变，还能抑制胶原酶和蛋白多糖降解酶的活性。这类药物同时具有缓解症状和延缓OA病变发展进程的作用[16-18]，以更好地提高患者生活质量。
盐酸氨基葡萄糖已用于治疗OA，效果良好，它是一种天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质和滑液中蛋白多糖的重要组成成分，可以促进关节软骨基质中胶原蛋白的合成，以维持关节软骨的正常结构[20]。同时可刺激软骨细胞合成蛋白多糖，补充软骨基质的丢失，增加损伤软骨细胞的自身修复能力。盐酸氨基葡萄糖可以抑制损伤软骨细胞的多种酶（如胶原酶和磷脂酶A2等）的活性，从而进一步保护关节软骨[21]。盐酸氨基葡萄糖可以通过防止损伤细胞产生的超氧化自由基来达到其抗炎作用，减轻软骨的损害[16]。因此，盐酸氨基葡萄糖不仅可以缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，还能促进损伤关节软骨的修复，延缓OA病程发展。由于盐酸氨基葡萄糖不存在于食物中，而且随着年龄的增长，人体自身的盐酸氨基葡萄糖分泌下降，容易导致OA的发生和病程的进展。盐酸氨基葡萄糖的安全性已经得到证实[22]。因此，中老年OA患者应该补充外源性盐酸氨基葡萄糖。
硫酸软骨素对OA的疗效也得到肯定。它是一类硫化的糖胺聚糖，具有明显的亲软骨性，可以优先进入软骨组织，与胶原纤维连接，从而达到稳定软骨基质的作用[9,23]。硫酸软骨素可以通过抑制与软骨基质降解有关的蛋白水解酶的活性，减少其对软骨基质和关节滑液成分的破坏；通过抑制白细胞介素1β炎症反应酶诱导型一氧化氮合酶和环氧化酶2的表达产生抗炎作用[24,25]。它还具有提高滑膜产生透明质酸、蛋白聚糖和胶原的能力，促进关节软骨的形成、修复，延缓软骨面的退变。硫酸软骨素还能减少纤维血栓的形成，平衡血栓形成的倾向，避免供应腰椎小关节的血管发生阻塞，改善软骨下骨的血液循环，有利于其重建；其抗炎镇痛、缓解症状、改善功能和促进损伤关节软骨的修复，延缓OA病程发展的作用[26]。盐酸氨基葡萄糖主要是促进软骨基质中胶原蛋白的合成、刺激软骨细胞合成蛋白多糖；硫酸软骨素则主要通过抑制与软骨基质降解有关的蛋白水解酶的活性，减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；二者联合应用充分利用了盐酸氨基葡萄糖刺激软骨基质的合成和硫酸软骨素抑制软骨基质降解的协同作用，增加关节软骨基质的含量，能更有效地保护关节软骨并促进其修复，联合用药缓解症状快，临床效果更佳。本研究中，在治疗3周时发现B组晨僵和压痛的改善明显优于A组；3周后的观察时点中，晨僵和压痛组间比较差异无统计学意义，但两组患者的晨僵和压痛评级较低者的例数呈持续增加趋势，说明单独应用氨基葡萄糖或氨基葡萄糖与硫酸软骨素二者联合用药对改善LFOA患者的晨僵和压痛都有效，且联合用药还能达到早期显效的作用，体现了联合用药能更好的保护关节软骨和促进损伤软骨的修复作用，所以表现出更早的临床效果。从JOA评分看，两组各观察点的JOA评分与治疗前比较，都有明显好转；组间比较，B组在各时点的改善程度优于A组，说明二者都具有抗炎镇痛、缓解症状的效果，而且联合用药还体现出有叠加的作用，疗效更佳，从而达到更好地提高患者生活质量的作用。本试验结果与相关文献报道一致[27-29]。
综上所述，单独使用盐酸氨基葡萄糖或盐酸氨基葡萄糖联合硫酸软骨素治疗LFOA都有确切疗效，但联合用药起效更快，效果更佳。
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原文源自华西医学2,27（12）骨关节炎的药物治疗
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