青少年急性髌骨脱位是一种常见的运动损伤，年11月～年10月，我科对12例急性髌骨脱位患者行关节镜下髌骨内侧支持带紧缩及外侧支持带松解术，效果良好。现报告如下。
1对象与方法
1.1临床资料：本组11例急性髌骨脱位患者，男8例，女4例；年龄12～17岁。其中外髁发育不良3例，Q角增大5例。受伤关节均存在关节肿痛，浮髌试验阳性，髌骨内侧缘压痛阳性，股骨外侧髁压痛阳性，髌骨恐惧试验阳性。X线片示髌骨外侧半脱位10例，外侧髌股角减小9例，高位髌骨6例，全身多关节韧带松弛10例。本组12例患者均于2周内行关节镜下手术治疗。
1.2手术方法
连续硬膜外麻醉下．常规前外侧入路(AL)，前内侧(AM)入路，术中未发现合并内、外侧半月板及交叉韧带损伤，取出剥脱的骨软骨片。观察髌骨内侧支持带，多数病例可见纵行的滑膜下出血。在膝内侧间沟底部穿刺，然后用尖刀做0.5厘米大小的皮肤切口，用弯钳钝性分离皮下组织至髌骨内侧缘靠近端，然后在皮下放置组织钳至髌骨内侧缘，用16号针芯内带有PDS线的贝朗套管针从皮肤外贯穿组织钳远端环刺进入关节腔，在膝内侧间沟底部用针芯内带有1个PDS线环的贝朗套管针从皮肤外穿刺进入关节腔。将第一根PDS线穿入PDS线环内，用线环将PDS缝线的一端拉出皮肤外，另一端PDS缝线利用皮下隧道内的组织钳远端环从皮下隧道内引出关节腔外，将其替换为ETHIBOND2号缝线。以纹式钳夹住两个线头，先不打结。以同样方法从上至下每间隔约1cm做1个0.5厘米大小切口，直至髌骨内下方，共4－5对缝线。逐对缝线打一个滑结，初步拉紧缝线。镜下观察髌骨外侧半脱位是否复位，多数可基本复位。如髌骨仍存在外侧半脱位，自前外侧入路插入钩刀自髌骨外上方约1cm，距髌骨外缘0.5cm处自上而下在关节镜直视下充分松解外侧支持带，使髌骨向内推动超出髌骨宽度的1／2，并使髌骨能外翻达60°。同时逐对收紧内侧缝线，调整张力后屈膝60°位锁死滑结，线头留于皮下。术后加压包扎膝关节及整个下肢。3d后开始进行向内侧推移髌骨和屈伸膝关节的康复训练。
2结果
2.1术中所见
全部病例均存有关节内积血。所有病例均存在不同程度的骨软骨挫伤或骨软骨缺损，髌骨关节软骨损伤10例，股骨外侧髁软骨损伤4例。髌骨的骨软骨损伤位于髌骨软骨面的内下象限和髌骨下极，而股骨的骨软骨损伤位于股骨外侧髁的外侧面。在10例患者的关节内发现形态不一的软骨和骨软骨剥脱碎片，形成游离体。关节镜下动态观察髌骨的活动轨迹，其中10例患者的髌骨外侧缘超出股骨髁外侧的外缘，认为存在髌骨外侧半脱位，经过内侧支持带紧缩后8例得到了纠正。11例病人在髌骨内侧均发现关节囊撕裂，其中1例病人为髌骨内侧缘撕脱骨折，损伤区域均有血凝块和纤维组织覆盖。
2.2临床结果
术后随访6～24个月，平均15个月。患者均无并发症，均未发生再脱位．关节活动度无受限，疼痛6～12周缓解。
3讨论
本病多源于间接暴力，一般发生于运动过程中，患者常主诉在突然屈膝过程中髌骨向外侧滑脱，患膝疼痛，突然“打软腿”而跌倒，在现场伸直膝关节后，髌骨可自行复位，来就诊时多数患者的髌骨已经复位。临床诊断多根据患者的病史、体征，而非脱位的放射学检查结果。对于患者伤后短时间内出现膝关节重度肿胀，穿刺发现血性积液，髌骨内侧缘压痛，髌骨恐惧试验阳性，应考虑髌骨脱位的可能。根据髌骨脱位和自行复位的机制，撞击多发生在髌骨内侧关节面和股骨外侧髁。MRI检查可发现上述区域的病理改变：髌骨下极或者内缘的骨挫伤、股骨外髁骨挫伤、髌骨内侧支持带积血、髌骨外移半脱位、关节腔内积血等，结合病史、体征及髌股关节区域的病理改变，可明确诊断。
术前需要常规进行负重位膝关节正侧位和髌骨45°轴位X线检查，测量下肢的力线状况、Q角、股骨髁的发育形态以及是否存在髌骨半脱位，做好术前准备及手术方案的设计。
青少年急性髌骨脱位多发生于运动或外伤后，其主要原因为内侧支持带的薄弱、松弛及撕裂，由于青少年骨骺尚未闭合，不能进行远端重排的骨性手术，因此进行内侧支持带的紧缩是纠正髌骨脱位的合理方法。研究表明[1,2]．外侧支持带的松解对恢复髌骨的正常运动轨迹只起到次要作用，而内侧支持带的紧缩和加强才具有决定性作用。因此，对急性髌骨脱位的患者应进行内侧支持带的紧缩重建，至于是否需要进行外侧支持带的松解，我们认为，由于青少年髌骨脱位的患者多合并有全身性韧带松弛，髌骨内外侧活动度远大于正常人。在进行内侧支持带的紧缩重建后，术中镜下观察发现髌骨外侧半脱位多可基本纠正，因此，并不需要进行外侧支持带的松解。但单纯进行内侧支持带紧缩的患者术后早期多存在膝关节的屈曲受限，经过功能锻炼方可恢复正常。
使用贝朗套管针微创紧缩内侧支持带的方法，类似半月板前角损伤的“由外到内”缝合法，简单易行，效果可靠。经过皮下隧道紧缩内侧支持带时，皮下组织的分离范围要稍大一些，否则紧缩后容易形成“橘子皮样”外观。
对于髌股关节面软骨损伤的处理，病灶面积3cm2者，用刨刀或者射频消融进行软骨面成形，削平和磨光软骨损伤区“火山口”的边缘；病灶面积2cm2者，可进行微骨折处理。注意取出骨软骨骨折的碎片，防止游离体残留。
术后康复方面，早期是减少出血和肿胀，在髌骨外侧用纱布卷加压包扎2周，即可压迫止血，又可向外侧推移髌骨，防止切开后的外侧支持带发生愈合和粘连，术后需要短期制动和冷敷。晚期是全面恢复关节活动度，增强肌力，尤其强调股四头肌内侧头（VMO）的肌力锻炼，需要持续较长时间。
对于青少年的急性髌骨脱位，在关节镜监视下施行内侧支持带紧缩缝合，必要时联合松解外侧支持带，可以重新恢复髌骨的内、外侧力量平衡，恢复髌骨的正常运动轨迹。在急性期缝合撕裂的内侧支持带和内侧稳定结构可以促进其愈合，以防发展成复发性髌骨脱位。术后不需要石膏外固定，可以早期下地活动，患者容易接受。通过转移筋膜、肌腱和肌肉组织来调整髌骨近侧力线的手术，关节镜下髌骨内侧支持带紧缩及外侧支持带松解术，具有微创、术后功能恢复快、手术效果好等优点，尤其适用于骨骺尚未闭合的青少年患者。
典型病例术前CT显示：髌骨脱位。
术后CT效果：髌骨复位良好。
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