KEYPOINT
1.前路经口咽松解+后路复位固定融合；
2.单纯后路侧块关节松解+关节间融合器+钉棒；
3.单纯经口咽松解+侧块关节植骨+钉板。
之前我们一起回顾了寰枢椎后路内固定技术（寰枢椎后路固定技术的“前世今生”），而内固定技术是为复位服务的。这次让我们一起了解寰枢椎脱位（AAD）的复位减压技术。对于可复性的寰枢椎脱位，复位相对容易；对难复性寰枢椎脱位和颅底凹陷症的复位技术存在三种不同观点：1.经口咽松解+后路复位固定融合、2.单纯后路侧块关节松解+关节间融合器+钉棒、3.单纯经口咽松解+侧块关节植骨+钉板。通过几篇文献，探讨难复性寰枢椎脱位的不同复位技术，了解其中的不同理念。
1王超的分型和治疗策略王超将寰枢椎脱位分为4型：寰枢椎不稳、可复性AAD、难复性AAD、和骨性脱位（或叫不可复性）AAD。如下图。
1.1寰枢椎不稳
通过观察过屈过伸片，若过伸时寰枢椎可复位，寰齿前间隙（ADI）恢复，称为寰枢椎不稳。这是疾病的早期，牵引下后路固定融合即可。如下图所示。
1.2可复性寰枢椎脱位
在过屈过伸位片上不能复位，在CT上没有C1-2侧块关节融合（见下图），则在手术室麻醉后进行大重量（1/6体重）骨牵引（见下下图A-D），10分钟后完全复位或接近复位（见下下图E），称为可复性寰枢椎脱位，则牵引下后路复位固定融合即可。
1.3难复性寰枢椎脱位
在CT上没有C1-2侧块关节融合，在手术室麻醉后进行大重量（1/6体重）骨牵引，仍不能复位（见上图F），称为难复性寰枢椎脱位。前路经口松解，然后后路复位固定融合（见下图）。
前路松解：1）将前纵韧带和两侧头长肌、颈长肌沿寰椎前弓下缘横断；2）将双侧C1-2侧块关节囊切开，显露出侧块关节腔，用刮匙刮断关节腔内的粘连组织；3）将刮匙伸入关节腔，用力向前下撬拨枢椎；4）切除寰椎前弓，去除齿突与寰椎前弓间的软组织(寰椎横韧带及炎性肉芽组织)；5）用刮匙沿齿突两侧及尖部刮断翼状韧带和齿突尖韧带，用刮匙钩住齿突尖后上缘向前下撬拨。6）用高速磨钻将齿突前面的骨皮质磨去，再用刮匙刮去松质骨，最后由尖部至根部将齿突的深层皮质刮除，直至显露出十字韧带。注意，并不是这些步骤都需要，完成每一步之后进行透视，观察复位情况，多数患者到步骤3即可复位。
1.4骨性脱位
CT上可见C1-2侧块关节骨性融合，如下图。采用齿突切除减压。
1.例患者结果：1型患者例（52.2%），2型例（17.7%），3型例（29.6%），4型4例（0.4%），如下图。通过单纯后路可完成手术的患者占69.9%。约30%需经口咽入路。
2单纯后路侧块关节松解+关节间融合器+钉棒
2.年Goel提出C1-2侧块关节松解，对关节间撑开放置融合器，用于治疗合并颅底凹陷的寰枢椎脱位；年菅凤增和陈赞提出单纯后路关节松解+关节间植骨+钉棒复位；年Chandra提出以关节间融合器为支点进行加压过伸复位，并根据C2侧块关节矢状面倾斜角进行关节成形和关节外撑开；年菅凤增和陈赞提出宣武枕颈复位内固定系统。
2.2技术操作
关节间松解、撑开、加压、过伸复位技术是单纯后路复位技术的关键。
2.2.1没有寰枕融合的病例，操作方法（Chandra方法介绍），如下图：A.先切除部分枕骨大孔下缘；B.后路松解C1-2侧块关节，然后根据需要纠正的齿突高度，在两侧侧块关节放置PEEK材质撑开器（类似腰椎融合器，之后统一称为融合器），实现纵向撑开，纠正BI；C.植入C1-2螺钉；D和E.以融合器为支点，后方加压，实现C1的过伸复位，纠正AAD。F.实现纵向和矢状面复位。
2.2.2合并寰枕融合的病例，操作方法（Chandra方法介绍）。如下图：A.先切除部分枕骨大孔下缘；B.后路松解C1-2侧块关节，然后根据需要纠正的齿突高度，在两侧侧块关节放置融合器，实现纵向撑开，纠正BI；C.植入C2螺钉和枕骨螺钉；D和F.以融合器为支点，后方加压，实现过伸复位，纠正AAD。E和H.实现了纵向和矢状面复位。
2.2.3术中操作
Chandra的病例。下图显示了合并寰枕融合患者的手术操作。A.患者术前CT，显示BI和AAD；B.切除部分枕骨大孔下缘后，切除C2神经根，暴露C1-2侧块关节，进行侧块关节松解并处理软骨面，测试融合器高度，融合器高度和BI深度对应（撑开）；C.箭头所示为双侧融合器植入，实现BI的纠正；D.植入C2椎板螺钉；E.枕骨临时螺钉；F.加压钳在枕骨临时螺钉和C2椎板下缘进行加压（加压），维持10分钟；G和H.安装枕骨螺钉，以融合器为轴，安装连接棒实现提拉旋转，然后锁定（过伸）。
2.4技术原理
文中进行了详细的物理学阐述，概括一下就是该技术通过植入融合器，以融合器为支点，实现了有效力臂的延长，利用悬臂技术，减少了螺钉切割拔出的风险。该技术和腰椎滑脱症复位技术具有一些相似之处。
2.5宣武枕颈复位内固定系统
菅凤增和陈赞设计了关节松解工具，不同型号的融合器和加压枕骨板，提出宣武枕颈复位内固定系统。
下图为菅凤增和陈赞论文中病例，图2E和2G可见侧块关节间融合器。
年菅凤增和陈赞提出了分型和手术策略，对于侧块关节没有骨性融合的患者均一期单纯后路松解+侧块关节融合器+钉棒。术后若未完全复位、MRI上脊髓仍受压，则进行经口咽齿状突切除术。
例患者取得良好的治疗效果。6例（4.4%）需要经口咽手术。
3单纯经口咽松解+侧块关节植骨+钉板
年尹庆水和艾福志报道经口咽前路一次性解决难复性寰枢椎脱位的松解、复位、固定和融合的原创手术，并研发经口咽前路寰枢椎复位钢板系统（TARP），之后进行大量相关研究，研究成果和临床经验多次在SPINE和JBJS上发表，下图为示意图和病例。该方法可以实现单纯前路松解植骨固定。
审稿：王庆德
供稿：毛克政
责编：张振辉
寰枢椎脱位是一个三维脱位，同时还要考虑先天畸形因素和神经受压情况。在国际上，我国医生对寰枢椎脱位的固定技术（寰枢椎后路固定技术的“前世今生”）和复位技术作出卓越贡献。通过前辈学者的研究，加深了对该疾病的理解，推动了复位技术的发展，有利于年轻医生更好的理解和掌握该疾病的治疗。学习ing，书写难免不足不实不全。
参考文献1.WangC,YanM,ZhouHT,etal.Openreductionofirreducibleatlantoaxialdislocationbytransoralanterioratlantoaxialreleaseandposteriorinternalfixation.[J].Spine,,31(11).
2.WangS,WangC,YanM,etal.Novelsurgicalclassificationandtreatmentstrategyforatlantoaxialdislocations.[J].Spine,,38(21).
3.JianFZ,ChenZ,WredeKH,SamiiM,LingF.Directposteriorreductionandfixationforthetreatmentofbasilarinvaginationwithatlantoaxialdislocation.Neurosurgery.;66(4):-.
4.ChandraPS,KumarA,ChauhanA,etal.Distraction,
