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有研究表明，肱二头肌长头肌腱炎常与肩袖损伤同时存在，且可能是引起肩关节疼痛重要的原因。目前，随着关节镜技术的发展，关节镜下微创治疗肱二头肌长头肌腱炎成为一种有效的手术治疗方式。今天，就来了解一下关节镜下肱二头肌腱固定术。
01定位
体位及术前准备
患者取侧卧位体位。
所有体表骨性凸起部位应当仔细进行衬垫，包括侧肘关节处，注意保护尺桡神经、大转子处、腓骨头(腓总神经)和足踝部。
▲患者体位为左侧卧位，手臂外侧固定。置于腋窝处的白色绷带提供侧方拉力分散了关节盂的压力。手臂远端纵向重力牵引。将牵引重物移动到中间滑轮将使肩胛盂关节外展
02手术入路
辨认和标识骨性解剖标志
在开始手术之前准确辨认和标识骨性解剖标志是成功建立入路的关键。
重要标识包括：后外侧肩峰边缘、肩锁关节、喙突尖、锁骨(特别是后缘)和肩峰侧中部。
入路选择
使用标准的后、前间隙(肩胛盂中)入路和侧入路。辅助的“镰状”通道可用于直接进入结节间沟。
后方观察通道位于肩峰后外侧角内侧2~3cm处。
前方间隙入路建立在喙突尖外侧(切勿选择内侧以避免损伤神经血管结构)且位于肩锁关节和肩峰前外侧缘的中间。
采用腰椎穿刺针“由外而内”的技术从后入路观察。
用止血钳扩张前关节囊以便顺利进出关节。
外侧通道位于肩峰外缘外3cm处，正好位于肩峰前角和后角中间，形成真正的“50码线”位置。
关节内部分完成之后建立经典通道，而关节镜位于肩峰下间隙。
▲患者体位选择侧卧位，患肢以无菌洞巾铺盖，标记骨性解剖标志和入路位置。用于肩关节镜检查的经典入路包括:1-后入路；2-前中心入路(可能迁移至远端的肩胛盂中入路)；3-前外侧入路；4-前上入路；5-前上联合外侧入路；6-后外侧入路；7-后侧7点钟入路；8-Wilmington入路；9-Neviaser入路
盂肱关节
入路建立好之后，系统性进行关节内评估。
关节稳定或者计划进行盂唇修复时，应该用探针引入关节腔以建立标准前方间隙入路。
▲肩袖间隙。HH-肱骨头，五星-肩胛下肌，星号-肱二头肌长头腱
肱二头肌肌腱长头(LHBT)的诊断评估应评估撕裂、半脱位、腱鞘炎和(或)唇上病变。所有这些发现都提示需要进行肱二头肌肌腱固定术。
A：肱二头肌肌腱悬吊索。
B：肱二头肌肌腱长头撕裂不伴有关节内相关肩袖撕裂。HH-肱骨头，星号-肱二头肌长头腱
C：关节内肱二头肌肌腱长头腱撕裂，伴有扁平回缩的巨大肩袖撕裂
肱二头肌肌腱结节间沟位于关节内侧的结构需要认真检查。上盂唇的锚钉附着处是探针探查不稳定和创伤的标志(距关节盂边缘剥离大于5mm，清理局部滑膜炎或软骨破坏)。
A：肱二头肌肌腱长头进入关节内，利用探针或刨削器以便在诊断期间进行进一步评估。Glenoid-关节盂，Rotatorinterval-肩袖间隙
B：SLAP区Ⅱ型撕裂，刨削器处理LHBT。G-肩胛盂，LHBT-肱二头肌腱长头
只有56%的LHBT可以从关节内看到。尽量充分利用手臂外展40°、前屈30°以及肘关节屈曲90°的位置。
如果LHBT病理结果确定并与术前阳性检査相符时切断肌腱。在肱二头肌腱-肩胛盂唇交界面电切时，务必清理干净残留软组织，或者使用消融电刀将残余组织清除或消融。
在修复肱二头肌腱撕裂伴肩袖撕裂时，增厚的上盂唇或者多余的肱二头肌腱残端会给缝线通过造成困难。
可以选择用弯曲的Mayo剪刀进入前方间隙通道。如下图所示，切断肌腱。射频消融棒也是一种选择。
▲通过前间隙入路利用Mayo剪刀行肱二头肌肌腱切断术，HH-肱骨头，星号-LHBT,正方形-上盂唇
如果进行肌腱固定术时，需要保持肱二头肌的解剖张力(张力保证)，那么在关节内肌腱切断前，在三角肌下间隙准确辨认肌腱、缝合并固定在其静止长度。
关节内检查正常，但临床怀疑肱二头肌肌腱存在病理改变的情况下，可以保留肌腱完整，在三角肌间隙进行病理检查。这一步骤通常包括打开结节间沟进行检查。
LHBT病理改变可能远离结节间沟远端的“分界区”。
肩峰下间隙或三角肌下间隙
一旦关节操作步骤完成，关节镜重新通过后入路进入肩峰下间隙。
套管针尖端用于定位喙肩韧带(CAL)，然后向外侧和后方横行进入三角肌下隐窝。
建立外侧操作入路。
对于每个患者应尽量利用同一个入路解决多个问题；然而对于无肩袖损伤的孤立性肱二头肌肌腱病变，外侧入路可以沿着肩峰的外侧边缘向前移动。
选在“50码”标记处离肩峰侧边3~4cm。
镜头向上观察喙肩韧带(CAL)和肩峰下表面，磨钻通过外侧入路进入并定位。
将镜头转向肩袖，进行关节囊切除。
在肩峰下或三角肌下间隙，成功操作的关键是维持视野清晰，并获得最大操作空间。
特别是在广泛瘢痕和关节囊组织肥大的情况下要注意保护肩袖下层组织。
在肌腱-肩袖交界处内侧刨削可引起出血，应该避免在此区域刨削。
将关节囊组织清理至后外侧角，显露冈下或小圆肌腱，然后向外侧移至三角肌下隐窝。
先前操作中已经利用磨钻或电凝刀从后外侧角到肩胛下肌打开三角肌下隐窝。
在不破坏三角筋膜的情况下切除肱骨的粘连或连接的关节囊连接。
▲后入路切除关节囊后纵观肩峰下间隙
创建一个“景观房”，定位肱二头肌肌腱结节间沟和LHBT。
当关节镜位于后入路时，外旋肩部有助于显露这些结构。
视野向前推进，向下从肱部朝向胸大肌肌腱观察。可以把镰状韧带作为一个重要的标志，以帮助定位肱二头肌结节间沟，因为它跨越结节间沟的下方空间。
其他有帮助的标志是肱前旋血管的上升分支，在肱二头肌肌腱外侧可以观察到该分支。联合腱大致与肱二头肌肌腱相平行，可以通过它“离骨”的解剖特点，与肱二头肌肌腱“在骨”这一事实加以区分。
找到肱二头肌肌腱最直接的方法是沿喙肩韧带(CAL)找到喙突。然后用喙突定位联合腱，再下行就能找到。肱二头肌肌腱在这个空间的远侧。
必要时应使用刨削刀或射频棒进行额外的关节囊切除术，直到镰状韧带(胸大肌上缘)的横纤维。
射频棒用于解剖肱二头肌，打开肱横韧带，使肌腱脱离结节间沟凹槽。
通常结节间沟内外侧肌腱可发生出血。
当应用“张力保证”方法时，肌腱维持其固有的静息长度，在清理结节间沟凹槽时90°射频棒的操作侧远离肌腱侧。从后向前进行操作，当结节间沟凹槽边缘逐渐显露时，射频棒可用于固缩和向前推肌腱。
如果LHBT已经切断，从前方入路插入软组织抓钳，抓钳抓住肌腱游离端然后将其引导至沟槽前内侧，远离危险区。
A：三角肌下的LHBT已经被离断。探棒旁边是肱二头肌肌腱长头。镰状韧带位于探棒尖端的远端，肱骨横韧带位于视野右侧。FL-镰状韧带，LHBT-肱二头肌腱长头
B：LHBT从腱鞘分离，在三角肌下间隙。LHBT-肱二头肌腱长头
为了直接进入肱二头肌结节间沟，建议在该结合处建立一个附属的“镰状”入口。
定位时应用“由外向内”技术，引一条线从肩峰的前外侧角向下延伸到肱骨的前外侧，同时引入腰椎穿刺针直接越过LHBT，正好在镰状韧带上方。
插入8mm半透明套管以方便进入。
A：用腰椎穿刺针建立镰状通道。LHBT位于针尖位置，正好垂直于结节间沟。LHBT-肱二头肌腱长头
B：射频棒插入镰状通道(星号标记)。其他套管位于前上入路(ASL)以便钳夹切断的LHBT
03肱二头肌腱固定技术“张力保证”固定
肱二头肌结节间沟暴露完成后，锚钉放置于胸大肌肌腱上方沟的下1/3处。
用2号不可吸收缝线，穿过两个“套索环”缝线以确保肌腱与未来锚钉位置在同一水平。
A：“套索环”缝线用于固定LHBT。裂隙钩用来刺穿肌腱中部实质和取回游离的2号缝线，发挥“套索环”作用
B：放置两个“套索环”
在结节间沟凹槽中心用大小合适的锥子或带骨丝锥的电钻，在硬化骨表面创建一个用于无结锚钉肌腱固定术的导孔。
用锉刀或电动刨削器在锚钉点的远端轻轻去除结节间沟凹槽皮质，为腱-骨愈合做准备。
▲锉刀用来准备肱二头肌腱-骨愈合的骨床，指向远端锚定的位置
“套索环”缝线的游离缝合线末端穿入锚钉孔并拉动使肌腱与锚钉齐平。
锚腱装置随后沿“镰状”套管展开，将其拉紧并固定在导孔内。
肱二头肌在缝合线的正上方(近侧)切开，注意不要切开缝合线或离切口太近，以免缝合线松脱。
A：在解剖张力下，利用“套索环”将开口锚放置于合适位置
B：关节镜下咬刀用于切断近端缝合和锚点上方的固定肌腱
在关节内更换关节镜，从盂唇上侧切下LHBT，取出游离肌腱并丢弃。
预防性肌腱切除后LHBT的固定
如前所述，定位肱二头肌结节间沟并打开。
切断的肌腱由锁定抓钳控制并从结节间沟凹槽前内侧使其半脱位。
凹槽骨床准备和充分止血完毕后，采用“张力保证”技术选择错钉位置，并使肌腱游离端被带回到凹槽中心。
为了确认合适的长度-张力关系，在肌腱上断端25mm处做标记，“套索环”缝线是通过该水平将肌腱固定在凹槽近端。
解剖研究表明，从盂唇上附着到凹槽顶(关节内)的肌腱平均可测量长度为25mm。额外31mm的肌腱位于凹槽的顶部和肩胛下肌的下缘之间。
接下来定位肌腱固定位置并缝合肌腱，最后完成肌腱固定术步骤。如前所述。
前套管的抓钳用于提供张力平衡和为缝合提供通道。
在特殊情况下，使用叉形生物肌腱固定螺钉进行替代固定
这种方法节省了必要的调整和缝合肌腱时间。
它是理想的小肌腱，可以完全“跨”锚叉。
在设置张力和推进锚时，应考虑锚的长度；肌腱与螺钉进入骨头的长度必须被考虑在内，以避免过度紧张。
在前进过程中，螺钉可以嵌入肌腱，如果没有缝合固定，可能会发生早期肌腱切割断裂。
▲叉形生物肌腱固定螺钉跨于LHBT上，为干预螺钉进入骨隧道做准备
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