随着社会人口结构的变化，老年人口比例增加，骨质疏松症（OP)发病率亦随之增加。研究表明，骨质疏松性脊柱骨折（OPVF)发病率随着年龄的增加而迅速增长，但OPVF引起的腰背疼痛，常被医生忽略。OPVF多发生于胸腰椎。临床上脊柱骨折的初步诊断依据为外伤后脊柱局部疼痛、活动受限、畸形、压痛。然而，部分0PVF患者无明显外伤史，活动受限不明显，叩压痛不明显，临床早期误诊、漏诊率往往很高。本研究对胸腰椎0PVF患者外伤史、疼痛部位等临床资料进行描述性分析，以提高对该病的认识。
1资料与方法
1.1临床资料入选标准:①骨质疏松性胸椎或腰椎骨折，单椎体或多椎体；②没有脊柱后柱损伤；③没有骨折相应的神经损伤症状体征。年4～10医院收治胸腰椎0PVF患者例,均符合人选标准，病历资料完整，包括性别、年龄、外伤史、疼痛部位及骨折部位叩、压痛情况，根据X线片、CT、MRI或骨扫描明确骨折受累椎体并区分新鲜、陈旧骨折。
诊断标准：①OPVF诊断：存在脊柱骨质疏松，排除椎体畸形，满足以下3个标准中任意1个,即认为存在OPVF。a.X线片或CT上观察到骨折线或骨折块；b.单纯压缩骨折，肉眼观察X线侧位片，椎体高度降低超过25%，即达到Genant半定量法I级(26%～40%)的下限；c.单纯压缩骨折，骨折椎体高度降低＜25%，但MRI检査提示椎体内存在骨髓水肿,骨小梁骨折。对于不能行MRI检査的患者(如心脏起搏器、换瓣术后等）,可行骨扫描检查，观察相应热区以判断椎体内骨折。②新鲜骨折确定：符合以下2个标准中任意1个，即定义为新鲜OPVF。a.存在OPVF，通过病史，确认骨折发生时间在6周内；b.存在OPVF,不能确认骨折发生时间，但MRI检查示T2脂肪抑制相表现高信号，存在骨髓水肿，或骨扫描提示相应部位显示热区。
1.2观察指标及方法外伤史分3级：无明显创伤史；低能量创伤史，如扭腰、弯腰拾物等；高能量创伤史，如摔倒、坠落、撞伤等。疼痛部位：腰背痛；下腰痛。叩压痛分3级：骨折区域无叩压痛；轻度叩痛或压痛；有明确叩压痛。
1.3统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行描述性分析，以X2检验进行构成比比较，P≤0.05为差异有统义。
2结果
例患者中，男41例、女例，年龄46～90(70.56±8.95)岁；无明显创伤史46例(23.35%)，低能量创伤史39例（19.80%),高能量创伤史例(56.85%)；腰背痛99例（50.25%),下腰痛98例(49.75%)，均在卧位翻身时疼痛明显；骨折区域无叩压痛23例（11.68%)，轻度叩痛或压痛61例(30.96%)，有明确叩压痛例（57.36%)。伴有腰椎滑脱15例，其中L4滑脱10例，均为退行性滑脱；L5滑脱5例，其中2例峡部裂；14例新鲜骨折发生在胸腰段。
新鲜骨折例，单一椎体例(79.19%)、2椎体32例(16.24%)、3椎体6例(3.04%)、4椎体2例（1.02%)、5椎体1例（0.51%）,共累及椎体节；有椎体陈旧骨折40例（20.30%)，共累及椎体45节。如T10～L1椎体作为胸腰段,则胸腰段椎体新鲜骨折例（75.63%),其中主诉为下腰痛64例、非高能量外伤史57例、无明确外伤史致下腰痛30例。椎体骨折发生分布节段，见表1；疼痛部位、陈旧骨折、节段叩压痛与外伤史的关系，见表2；椎体新鲜骨折发生部位与年龄相关,X2=11.、P=0.，见表3。
表1椎体骨折发生分布节段[节(％)]
表2疼痛部位、陈旧骨折、节段叩压痛与外伤史的关系[例（％）]
表3年龄与椎体新鲜骨折发生部位的关系[例（％）]
3讨论
0P男女发病率一般为1:(2?3)。本组病例中，0PVF发病男女比例为1:3.8。0PVF与在正常人群发生的创伤性脊柱骨折的临床表现不同，其在轻微外伤下即可发生，一般不出现神经损伤，患者多步行人院就诊，临床症状隐匿，易被忽视。李晨等报道，例老年腰背痛OPVF患者中，门诊首诊误诊率为47.7%(84/)。陈京等报道，OPVF误诊率达51.47%。在本组病例中，23.4%的OPVF患者无明显创伤史，另19.8%有低能量创伤史，提示对于骨质疏松有腰、背疼痛的患者，以无明确外伤史忽视椎体骨折的发生可能，很容易造成漏诊和误诊。
然而，腰背疼痛是老年人常见症状，不可能对所有腰背痛的老年患者都进行全面的影像学排査，一般对于有高能量创伤史的患者都会拍X线片，对于低能量创伤史的患者如同时伴有脊柱叩压痛的也会进行X线检査,而无明显创伤史的则很容易当作功能性腰痛处理。从本组病例可以看到，无明显创伤和低能量创伤组中近一半病例无明确叩压痛，如没有更多的指征提示进一步影像学检查，漏诊、误诊难以避免。在本组资料中我们发现，所有骨折患者除有腰背部疼痛外，在卧位翻身时也有明显疼痛，虽然仍然不能区分腰扭伤，但确实可以排除一部分与骨质疏松等相关的功能性腰痛。
影像学检査可以帮助发现临床症状隐匿的OPVF，但由于腰肌劳损、脊柱退行性改变在中、老年人群中十分常见，很容易将下腰痛归因于腰椎滑脱，而忽视了L1椎体上终板和前皮质的轻微变化，本组1例直至1周后通过MRI检查才发现L1椎体骨折。本组病例中胸腰段椎体新鲜骨折患者42.95%(64/)主诉为下腰痛；伴有L4、L5腰椎滑脱的患者椎体新鲜骨折93.33%(14/15)发生在胸腰段。这些非骨折部位的异常表现好像一个个陷阱，导致OPVF的漏诊、误诊。
OPVF多发生于胸腰段,本组病例中占75.6%；而下腰椎的OPVF则多发于高龄患者，本组病例下腰椎椎体骨折患者中83.3%年龄在65岁以上。脊柱骨折的出现，是预测再次脊柱骨折或非脊柱骨折发生的重要指标。本组病例中，有陈旧椎体骨折的患者无明显创伤史和低能量创伤史的构成比明显大于无陈旧椎体骨折者。
总之，胸腰椎OPVF多见于老年女性，多无明确外伤史或仅有低能量创伤史，临床症状隐匿，多无神经症状；此外，由于老年人腰背痛症状常见,且存在腰肌劳损、脊柱退行性改变等，且约半数胸腰椎骨折的患者主诉为下腰痛，均容易造成OPVF的漏诊或误诊。临床医生对于除有腰背痛，卧位翻身时也有明显疼痛的患者,以及存在陈旧性椎体骨折的患者，尽管无外伤史或仅有低能量外伤史，均应警惕OPVF的可能，行X线片以明确诊断,必要时可行MRI等检查。
文/袁强王华栋吕艳伟韩骁郑山韩晓光孙玉珍田伟张贵林
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