一、椎体的退行性病理改变
慢性劳损和各种不良刺激均可促使脊椎骨、关节、椎间盘及周围韧带等发生退行性变。脊椎骨表面劳损后，常形成上下骨膜血肿，此时纤维母细胞开始活跃，并逐渐长入血肿内，渐渐以肉芽组织取代血肿。如此反复，可在同椎节出现新老病变并存现象，随着血肿的机化和钙质沉积，最后形成突向椎管或突出于椎体前缘的骨赘（骨刺）。骨赘可因局部反复外伤，周围韧带持续牵拉和其它因素，通过出血、机化、骨化或钙化，而不断增大其质地和硬度。如椎体前缘的骨赘形成唇状，又称骨唇。
二、椎体骨质增生
脊柱失稳后，活动度增大，在关节突关节、钩椎关节或/和椎体边缘的韧带、骨膜便遭受牵拉、损伤，随后发生出血、机化而后骨化成为骨质增生(如骨刺、骨唇、骨嵴等等)。骨质增生的好发部位在颈、腰椎，活动度较小的胸椎则较少见。骨质增生随年龄的增长而增多，但不一定致病。骨质增生的出现应视为机体的一种保护性措施，能起到稳定脊柱，避免异常活动和扩大负载平面的作用。只有当所形成的骨刺或骨赘突入椎间孔或横突孔时才会压迫脊髓、神经根或椎动脉而出现症状。有学者随机抽样例颈椎病人进行神经定位诊断及Ｘ线照片对照，发现有骨质增生者69例，而骨刺突入椎管、椎间孔造成症状者只有6例。
三、椎间小关节退行性改变
椎间盘和椎体间关节在受到损伤后，其稳定性遭到破坏，小关节则发生改变。早期为软骨，渐而波及骨膜下，最终形成损伤性关节炎。关节间隙变窄和骨赘形成，椎间孔的前后径及椎体的上下间隙变小等都易刺激和压迫脊神经和血管，影响局部的血液循环和脊神经功能。由于脊柱的小关节大多数呈垂直状排列，两侧小关节呈矢状弧形咬合状态，故当椎间关节作屈伸运动时，越是下位关节，其负荷量也越大。如L5～S1约占总负荷量的60%，L4～5为15～20%。因此，L5～S1与L4～5椎的小关节最易受累，也最早发生退变。
以腰椎椎间小关节为例，其关节囊的结构为纤维结构及滑膜两层，在关节囊的前面有黄韧带与其融合，并加强其结构。腰椎小关节关节囊在其上下两处略有空隙(称憩室)，形成哑铃状囊腔。在其上面空隙有脂肪组织充填，并与椎间孔脊神经周围的脂肪组织相连接。当关节囊肿胀或炎性变时，可影响脊神经，引起神经症状。在上下空隙中充填的脂肪组织对关节屈伸活动起缓冲作用。小关节囊的最里层是滑膜，滑膜有绒毛，并伸向囊腔。现已知小关节的神经供应来自本节段及上节段的脊神经后内侧支的关节支纤维，每个关节都有两个节段的神经支配。也有人报道，脊神经后内侧支在穿过乳(突)副(突)韧带后，分为三支，其升支支配上位关节，原支支配同节段关节，降支支配下位关节，这就形成每个关节接受三个节段的神经支配的情况。以上两种解剖所见是有重要临床意义的。关节滑膜有极为密集的神经末梢，即有丰富的伤害感受器，任何挤压因素或炎症，均可产生严重的疼痛及肌痉挛，临床表现可见腰背部肌肉的强直症状。
四、椎管狭窄的病理变化
1．椎管狭窄的分类
脊椎退行性改变是引起椎管狭窄最常见的原因。狭窄程度大致与脊椎关节退行性改变的程度成正比。以L4～5平面最常见，其次为L2～S1和L3～4平面。按受累的部位，椎管狭窄可分为局限性和广泛性；局限性狭窄者，仅一个节段或一个节段的一部分狭窄。广泛性则为两个节段以上的狭窄。局限性又可分为中央管型、侧隐窝型及神经根型狭窄。
按病因分类，椎管狭窄可分为先天性和继发性两种。先天性椎管狭窄者，其椎管的前后径比横径改变明显，椎弓根缩短，累及关节很多。继发性椎管狭窄常见于脊椎退行性改变、椎管术后、椎管外伤、脊椎脱位等。其它一些病变，如畸形性骨炎、氟中毒、脊柱后突畸形、脊柱侧弯畸形、后纵韧带肥厚或后纵韧带骨化及黄韧带骨化等，亦可引起椎管狭窄。
2．椎管狭窄的病理改变
椎管狭窄虽然病因繁多，但临床所见绝大多数属于退行性改变。现以退行性改变为例，简述其病理变化。退行性椎管狭窄，系椎间盘、纤维环、关节突和韧带退变、老化所致，它的退变起始于椎间盘。椎间盘膨出突入椎管，椎间盘高度下降，椎间隙狭窄，相应的小关节移位，于是发生骨性关节炎致使关节增生肥大，小关节内聚。继而脊椎退行性滑脱，脊柱不稳定。椎体前方或后方骨赘形成是造成椎管狭窄的骨性因素。由于脊柱不稳定，位于椎管内维持脊柱稳定的黄韧带和后纵韧带肥厚增生，更减少了椎管容积。在动态下的某种位置，韧带折皱突向椎管是构成椎管狭窄的软组织因素，此为退行性椎管狭窄的另一重要特点。依据椎管狭窄的不同部位，又可分为以下三型。
(1)中央型狭窄：主要由于椎板和黄韧带增生肥厚及椎间盘退变或伴有椎间盘突出所致。当腰椎椎管前后径小于10mm时，就考虑为中央型椎管狭窄。
(2)侧隐窝型狭窄：侧隐窝的外侧为椎弓根，后面为上关节突，前面为椎体，后外侧壁为邻近的关节盘。侧隐窝最狭窄的部位在该节段椎弓根的上缘。侧隐窝在正常成人前后宽度一般在5mm以上，如果小于2～3mm，且临床上有症状者，可以确诊为侧隐窝型狭窄。另外，还可见有上关节突增生，骨赘形成，椎管呈三叶草形改变等。
(3)椎间孔狭窄：椎间孔上下界为椎弓根，后面为关节突，前面为椎体和椎间盘。椎间孔狭窄在脊髓造影时不能看到，标准的CT扫描横切面上可以提示椎间孔狭窄。
3.椎管狭窄的病理变化
椎管狭窄后必然造成对脊髓和神经根的压迫和刺激，产生临床症状，可称为椎管狭窄症。椎管狭窄症是一种临床综合征，由神经根、马尾神经等受压引起，其病因为椎管、神经根管及椎间孔狭窄。注意，这里所说的椎管狭窄不包括单纯椎间盘突出、感染等所引起的狭窄。椎间盘突出如果与其它类型的狭窄同时存在，则也被视为本病的组成部分。
五、脊柱强直性变化
脊柱强直也就是强直性脊柱炎的主要病理表现。既往认为属类风湿性关节的一种，但近年的研究表明，本病是一独立的慢性骨关节病。
本病的病因目前尚未完全阐明，大多认为与遗传、感染、免疫、环境因素等有关，但据有关资料统计，90％以上的病例，血清中含有一种遗传性组织相容性抗原HLA-B27。家族中患本病者为正常人群的30倍。但也有10％的患者表现为类风湿因子阳性及3/4患者表现为红细胞沉降率增快，这可能与溶血性链球菌感染有一定关系。
强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进行性炎性疾病，以侵犯脊柱为主，并可不同程度累及骶髂关节和四肢关节。
AS的病理改变特征是韧带附着端出现炎性病变，病变原发部位是韧带、关节囊的附着部和肌腱端，病情发展的结果是韧带骨赘形成、椎体变成方形、椎骨终板破坏等。
AS常见于16～30岁男性青年。本病起病隐蔽，进展缓慢，全身症状轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间隙性，数月、数年后才发展为持续性，以后炎性疼痛消失。脊柱由下而上出现部分或全部强直，也可出现驼背畸形，女性病人周围关节侵犯较常见，脊柱畸形较轻。该病通常主要损伤在以下几个主要部位，并引起不同程度的病理改变。
1.骶髂关节炎
约90％AS的病人最先表现为骶髂关节炎。以后逐渐发展，上行至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，也可放射至大腿，直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛，约3％AS患者的颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7％AS的患者为几个脊柱段同时受累，并无早期骶髂关节损害。
2.腰椎病变
腰椎脊柱受累时，多数表现为下背痛和腰部活动受限。腰部前屈、后伸、侧弯和转动均可受限。查体时腰椎棘突有压痛，腰椎旁肌肉痉挛，后期可见肌肉萎缩僵硬。
3.胸椎病变
胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最后呈驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄关节、胸锁关节及肋软骨间同时受累，则呈囊带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气、咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。由于胸腹腔容量缩小，可同时造成心肺功能和消化功能障碍。
4.颈椎病变
少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎病性疼痛，并沿颈部向头部、臀部放射，颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩僵硬。病变进展可向下发展，形成胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。
六、脊柱关节的错位改变
由于姿式不良性受力不平衡、不协调，而导致不同程度的解剖位置改变（即“错位”，又称“骨错缝”，亦属于一般称的“扭挫伤”），不涉及骨病，如结核、肿瘤、骨折、风湿与强直性脊柱炎等。
颈椎错位，主要为旋转与侧摆式错位，错位的方向可向左、向右或同时向左右。向后错位可致“曲度变直”，亦可向前错位。向前后错位对手法操作无多少实际意义，故可忽略不计。猛然向侧后扭颈，可造成所谓“挥鞭样”错位。
胸腰椎错位，主要是向后，或同时合并向左、向右、向左右；上述错位，亦可单独存在。向前错位极其少见，就其原因有二：①人类各种劳作的姿式基本都是处于拱背弯腰状态；②脊柱前面有坚强而结实的前纵韧带保护。
胸椎向前错位，往往为直接暴力所致，笔者此生中只遇见过一例：患者为一铁路桥梁工人，在施工中不慎从10余米高的桥墩上跌下，在跌落的过程中，被从桥墩横伸出的木椿担在后背，致T10、11向前错位。根据伤情设计手法，一次性完全到位而愈。此手法介绍如下：术者双足站在双凳上，双凳间距约0.5m，患者与术者同向站在凳间稍靠前并向前弯腰，术者弯腰双手楼隹患者腹部将患者提起，足离地面约10cm时，突然双手向下一放，在患者落下的瞬间术者双手猛一上提，有“闪”一下的含义，即听见关节复位的弹响声。
腰椎向前错位者，一样可使用“反担法”，其原理是充分利用了前纵韧带强大的牵拉（保护）之力与脊柱自锁系统的自限性，在复位手法中瞬间到位。
T1～T10椎体向后，或同时向左、向右、向左右较严重的错位，可导致与其相连接的肋骨颈，沿肋椎－肋横突二关节所形成的斜轴内旋，致肋弓上抬，导致胸廓隆凸。突然出现的胸廓隆凸，高度提示为相关的胸椎错位。
连续多节脊椎集累性错位（常发生在胸椎，次在颈椎），可压迫脊髓而致瘫。
脊椎错位较严重者（一般超过3mm)，又称“滑脱”，加之通常的“压缩性骨折”，皆可使用本书介绍的手法，因能恢复正常解剖位置而有助于损伤的恢复及骨折的愈合。
有的资料还谈及椎体有“俯”、“仰”式错位，即将椎体视为向前的头部，前部向下即为“俯”，前部向上即为“仰”。此种提法对手法复位无甚实际意义，故可忽略不计。
对于“关节囊嵌顿”、“后小关节紊乱综合征”、“第三腰椎横突综合征”等称谓，应该说理论与客观都存在。但在笔者的实践中，不管上述问题存在与否，一律使用整复手法治疗而愈。究其原因，因为问题的本质与核心是相关的椎体错位，它起主导作用，上述提法为其继发的表现，当椎体错位完全解决了以后，上述问题即自行消失。为此，笔者对上述术语使用之必要性提出质疑。因为把本属简单的问题弄复杂了，反而会对读者的实践产生误导。
以上介绍的是椎体常见错位，有时可合并或单独出现软组织（主要是韧带）损伤，最常见为“棘上韧带剥离”、次为“棘间韧带撕裂伤”。
（文本选自百川脊柱健康学系列丛书之《脊柱疾病病因病机学》节段，作者：黄开斌）
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