本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期
胸腰椎骨折约占脊柱骨折的90%，全身骨折的6%[1]。随着椎弓根螺钉系统的力学优越性和安全性逐渐被认识，后路骨折复位内固定已成为胸腰椎骨折治疗的有效方法[2]。对于如何解除胸腰椎爆裂骨折突入椎管内骨折块的压迫，目前存在两种方法：直接减压和间接减压。直接减压是指进行椎板切开减压，间接减压是指置入椎弓根螺钉后，通过对椎弓根螺钉的撑开、过伸等操作，对突入椎管的骨块进行复位实现减压[3]。
一、间接减压的原理及方法
间接减压是通过后纵韧带的推挤作用（ligamentotaxis）对突入椎管内的骨块复位来实现的。后纵韧带的解剖结构可分为浅层和深层；其中浅层是连续性的，宽约0.5~1.0cm，起点位于枕骨大孔，止点大部分止于L3/4间盘处，少部分纤维止于S1/2间盘处；深层是节段性的，位于每节椎体的中线处，宽约1.0cm，与纤维环和椎体上缘的骨膜相延续。
间接减压的原理是在后方椎弓根螺钉固定后，在过伸状态下撑开，利用后纵韧带的张力作用推挤突入椎管的骨折块进行复位。实现间接减压的前提条件包括：①后纵韧带必须是完整的，在紧张状态下才会产生向前的推挤力量；②突入椎管的骨块必须与后纵韧带结构相连；③前纵韧带也必须是完整的，保证脊柱不会过度牵开[4]。位于中间的骨块主要是利用前纵韧带的浅层复位，稍偏外侧的骨块则是利用后纵韧带的深层复位。
此外，纤维环和终板之间的连接对于骨折块的复位也有一定的作用[5]。椎间盘结构对抗纵向载荷的作用较强，即便在骨折后椎间盘发生了形状改变，髓核结构一般也不会轻易突出。在进行间接复位过程中，椎间盘的高度恢复以后，椎间盘的纤维环会对骨折的终板产生轴向的张力，有利于终板骨折的复位[6]。
二、间接减压的手术时机和适合节段
在手术时机的选择上，有文献报道伤后手术时间越早，间接减压手术效果越好。Chang等[7]比较了伤后1周内、1~2周及超过2周后间接减压的手术效果。该研究共包括33例采用间接减压的胸腰段爆裂骨折患者，结果显示在伤后1周内、1~2周及超过2周手术椎管占位改善率分别为33%、24%及改善不明显。Yazici等[8]比较24h内和24h后间接减压的效果，其中10例24h内手术和8例24h后手术的胸腰段爆裂骨折患者，在间接减压手术后了24h内手术患者的椎管内骨块复位效果要优于24h后手术的患者，超过24h后骨折部位会被血凝块和肉芽组织占据，影响骨块的间接复位，减弱了间接减压的效果。
一般认为，间接减压适用于L3水平及以上的爆裂骨折。Kuner等[4]对34例爆裂骨折和5例骨折脱位（Denis分型）患者进行间接减压，椎管占位从术前的36.3%恢复至术后的4.6%，其中减压效果最好的是T12至L3节段，能够恢复至正常椎管的99.4%，而对于L4-5减压后椎管平均只能恢复至正常椎管的60.9%。这是由于后纵韧带的浅层也即其连续性的纤维绝大部分止于L3水平，只有少部分向下继续延续，止于S1/2间盘处，因此在L4-5节段只是少部分的后纵韧带纤维在起作用，导致间接减压效果差[9]。与该研究结果类似，Mueller等[10]对36例胸腰椎（T10至L4）骨折患者（Magerl骨折分型：A型28例，B型7例，C型1例）进行间接减压，结果椎管占位从术前的29%恢复至术后的19%，其中L1、L2减压效果要好于L3、L4。
三、间接减压与直接减压的临床疗效比较分析
吴国正等[11]开展了一项随机对照研究比较了间接减压与直接减压的临床疗效，共纳入38例胸腰椎爆裂骨折患者（T11至L3），结果间接减压组术前椎管占位41.2%，术后占位11%，改善30.2%，直接减压组术前椎管占位42%，术后占位9.8%，改善32.2%，两组间比较差异无统计学意义（P0.05），但在手术时间、出血量及并发症等因素方面，间接减压组明显比直接减压组有优势。在证据级别上，虽然该研究为随机对照研究，但是在研究设计上缺陷较多，随机方法不正确，很多方面不符合Consort标准，因此在证据级别上要按照降级的标准来看待。
王朝阳等[12]也比较了胸腰椎爆裂骨折患者间接减压与直接减压的椎管减压效果，共76例患者（DenisA级12例，B级42例，D级8例，E级14例），其中42例行间接减压，34例行直接减压，减压效果上两组无显著差异。许守祥等[13]回顾性比较了78例胸腰椎骨折患者（DenisA级12例，B级18例，C级9例，D级23例，E级16例）间接减压与直接减压的临床效果，其中52例采用间接减压，26例采用直接减压，减压后测量骨折块突入椎管的比例，间接减压组为6%，直接减压组为10%，间接减压组优于直接减压组。在手术时间和出血量上间接减压组比直接减压组有优势，且均无并发症发生。类似的比较间接减压与直接减压的疗效研究，结果都基本一致，两种方法的减压效果无显著差异，但间接减压组手术时间短、出血量少、并发症发生率低[14,15]。
雷亮等[16]对比较胸腰椎爆裂骨折间接减压与直接减压疗效的研究进行了Meta分析，该研究共纳入了例患者，全部为国内的中文研究，结果显示间接减压治疗胸腰椎爆裂骨折具有手术时间短、术中出血量和术后引流量少以及并发症发生率低的优点，两种治疗方法在伤椎复位、cobb角矫正等方面，差异无统计学意义（P0.05）。
四、间接减压的适应证和禁忌证
（一）不合并有神经损伤的胸腰椎爆裂骨折
对不合并神经损伤的爆裂骨折进行间接减压，椎管占位能够得到明显的改善。Leferink等[17]报告的95例间接减压的爆裂骨折患者，术前、术后即刻、术后9个月、术后24个月平均椎管占位分别为76.5%、18.4%、8.2%、2.4%。Toyone等[18]前瞻性观察了15例胸腰段爆裂骨折间接减压的效果（T12至L3），椎管占位从术前平均64%恢复到至术后平均22%，2年后为11%。这种随访时椎管容积比术后又有进一步的好转现象称为椎管重塑（spinalcanalremodels）[19]。椎管重塑现象最开始是由Bohlman[20]在保守治疗的患者随访时发现，Mohanty等[21]在其手术治疗的胸腰椎骨折患者中也发现了这种现象，因此椎管重塑现象与手术本身无关，其发生机理有学者[22]认为与脑脊液循环有关。
Load-sharing分类中McCormack评分用来选择胸腰椎骨折减压及内固定的入路，一般来说6分及以下为低分类别，建议选择后路，6分以上为高分类别，建议选择前路。Jeong等[23]对18例低分类别和23例高分类别的患者均进行后路间接减压复位，结果两组之间的临床效果和并发症均无显著差异。该研究认为，对于Load-sharing分类高McCormack评分的患者，依然可以选择后路间接减压技术。
（二）合并神经损伤的胸腰椎爆裂骨折
对于合并神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，间接复位同样能起到椎管减压的作用，但对于患者神经功能恢复情况目前文献证据中有争议。针对在间接减压复位过程中神经损伤会不会进一步加重的问题，Castellon等[24]利用脊髓监护来监测18例患者在间接减压复位过程中神经电位的变化，结果显示整个手术过程中神经功能状况很平稳，既没有好转，也没有加重。Zhang等[25]报告了36例合并不全神经损伤（FrankelB~D级）的胸腰椎DenisB型爆裂骨折（T11至L2）患者间接减压的效果，椎管容积由术前的32.9%恢复至术后的84.8%，神经功能至少恢复了1个Frankel级别，没有明显的并发症发生。该研究认为，对于合并神经损伤的DenisB型爆裂骨折，间接减压是安全、有效的。
Mohanty等[21]前瞻性地观察了69例胸腰椎爆裂骨折患者（T11至L3）间接减压的临床效果，术前椎管占位平均为47.32%，术后恢复至26.58%，术后最少3个月的随访平均为14.85%，认为间接减压能够改善椎管占位，但对神经功能恢复无帮助。Mueller等[26]认为间接复位的效果有限，对于合并神经损伤的患者，建议行直接减压，他们应用直接减压治疗的15例神经损伤患者，11例术后得到不同程度的恢复。Charles和Steib[27]建议对合并神经损伤的胸腰椎骨折患者，常规进行切开减压。他们认为，对于有神经损伤的患者不建议行间接减压，否则无法证明术后神经功能恢复不佳的主要原因，而且容易增加医患矛盾。
（三）哪种骨折形态不适合进行间接减压？
翻转骨块（reversefragment）是一种影响间接减压效果的骨折形态，这种骨折块可以通过在影像上的翻转骨皮质征象（reversecorticalsign）来发现。这种骨折块的征象出现，一般提示后纵韧带断裂，如进行后方间接减压复位会导致骨折块进一步后移，从而加重神经损伤。Arlet等[28]报告了3例出现翻转骨块征象的患者，其中只有1例是真正的翻转骨块，这种骨块特征是翻转了°，提示后纵韧带断裂，与椎体分离；另外2例是假性翻转骨块，骨折块翻转不到90°，后纵韧带的连续性还在，与骨块相连的终板在影像上显示出翻转骨皮质征象，这种假性的翻转骨块是可以通过间接减压来恢复椎管容积的。
Wang等[29]对85例胸腰椎爆裂骨折进行间接减压的患者进行研究，共73例（85.9%）间接减压成功，而另外12例（14.1%）间接减压后骨块没有复位，没起到椎管减压的效果。对这12例间接减压不成功的患者进行多因素分析，结果发现骨块移位超过0.85cm和翻转角度大于55°是间接减压效果不佳的两个相关因素。
（四）间接减压的适应证和禁忌证
综上所述，胸腰椎爆裂骨折应用间接减压的适应证为：①胸腰椎爆裂骨折，无神经损伤者；②前、后纵韧带连续性好，纤维环基本完好。禁忌证为：①合并神经损伤者；②前、后纵韧带断裂，纤维环破裂；③存在翻转骨块。
五、总结
在间接减压治疗胸腰椎爆裂骨折方面，仍有些问题存在争议，比如对于椎管占位超过50%的胸腰椎爆裂骨折，是否适合作间接减压就存在争议。许守祥等[13]认为对于椎管侵占超过50%的胸腰椎爆裂骨折，不适宜进行间接减压。孙兆云等[30]对比椎管侵占率50%和≥50%的胸腰椎爆裂骨折间接减压的效果，发现两组之间都能获得较好的减压效果，他们认为椎管侵占率≥50%的患者也可应用间接减压手术。
尽管如此，从目前的临床证据中我们还是能够得出，对于无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，间接减压能够起到与直接减压相当的椎管减压效果，具有手术时间短、出血量少、并发症发生率低等优点。
参考文献略赞赏
