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徐杰
医院骨二科主任
主任医师，教授，硕士生导师
医学博士，博士后
概述
胸腰椎骨折占钝挫伤的6.9%，是最常见的脊柱骨折(60%)
独特的解剖结构
胸腰段：T11-L2
损伤应力集中，缺乏肋椎保护，无完整脊柱前凸（0-10°）
脊柱旋转机制由相对限制屈伸转换至限制轴向旋转
26.5%合并脊髓损伤，并常合并全身其他损伤：颈椎骨折（10.5%），颅脑外伤（18%），胸外伤（22%）腹外伤（7.6%），治疗困难。
骨折分类不完善，手术时机、入路、融合节段等均无定论
KatsuuraYOsbornetal.JournaloforthopaedicsDec;13(4):-8.
骨折分类概述胸腰段骨折分类系统的发展也是对胸腰段骨折诊疗不断认识的过程
常用分类系统
脊柱载荷分享评分标准年，MeCormaek等提出
评分项目
椎体粉碎程度（CT矢状面）
骨折片移位程度（CT平扫）
后凸畸形（侧位X片）
得分（0-9分）
4-6分行后路手术
7-9分行前路重建
该评分系统可靠性较高，多用于指导手术方案
脊柱载荷分享评分标准（load-sharingscoringsystem，LSSS）
McCormackT，spineAug1;19(15):-4
AO分型年Magerl提出
年提出新的AO分型，对Magerl分型进行形态学上修改，并结合了神经状态评价
损伤严重程度逐渐递增
根据椎体破坏形式进行区分
A型：压缩骨折
B型：前方或后方张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离。
C型：所有结构的破坏导致脱位或移位，或者骨折无分离但附着软组织结构完全离断
VaccaroAR，Spine.Nov1;38(23):-37
A型：压缩骨折，具体分为（A0、A1、A2、A3、A4）
B型：前方或后方张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离。（B1、B2、B3）
C型：所有结构的破坏导致脱位或移位，或者骨折无分离但附着软组织结构完全离断(C)
脊柱骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范围，无亚型。
合并相关的椎体骨折都应单独的分类（如A0-4）。任何相关的张力带损伤都应单独分类（如B1-B3）。
VaccaroAR，Spine.Nov1;38(23):-37
TLICSThoracolumbarInjuryClassi?cationandSeverityScore
年VaccaroAR提出
评分项目
骨折形态
后方韧带复合体（PLC）：重要，提供长期稳定性
神经损伤状态
价值
较高可靠性和可重复性
量化指标，简便，实用，对是否需要手术具有肯定指导，协助拟定手术入路
局限：MRI对PLC判断的价值有限，无法准确判断PLC损伤状态
VaccaroAR，Spine.May15;31(11Suppl):S62-9
TLICS
总分≤3分，保守
总分=4分，保守/手术
总分≥5分，手术
TLICS对手术入路的建议
手术入路选择
骨折形态稳定性（LSSS）
神经功能和PCL完整性（TLICS）
结合受伤机制
病人的基础情况
尽可能单一入路
尽量减创、少出血，减少医源性再损伤
前路手术：
直接解除前方压迫，减压彻底，可更好地促进神经功能恢复
创伤大，出血多，技术要求高
后路手术（目前多倾向于单纯后路）：
间接减压、复位，也可重建前中柱，但钛网置入空间有限，重建前中柱对脊髓干扰大
远期容易高度丢失、断钉断棒
前后路联合：
减压彻底，三柱重建，获得最佳力学稳定性
创伤大，出血多，手术时间长
后路手术探索脊柱微创理念已广泛应用于颈腰退行性改变、脊柱畸形、滑脱、肿瘤等疾病，胸腰段骨折的手术治疗中，微创技术所带来的益处也开始逐渐获得重视。
传统后正中入路
直接微创经皮置钉
直接Wiltse入路置钉
传统后路小切口减压联合经皮置钉
WoodKB，Jan;14(1):-64
ZhangW，Oct;41Suppl19:B23-B29
RampersaudYR，spineMay15;31(11Suppl):S96-
病例
基本信息：47岁男性
主诉：外伤致腰痛、双下肢瘫痪伴大小便失禁11小时
查体：
双下肢肌力0级，双下肢感觉消失
胸腰部棘突压痛、叩痛明显
会阴部及鞍区感觉消失
提睾反射未引出
诊断：1.多发性腰椎骨折伴双下肢瘫痪
2.右侧股骨头后上方脱位
L1椎体骨折：
AO：C型（A4，B2）
TLICS评分：7分
LSSS评分：7分
L4椎体骨折
AO：A1型
手术方案
显微镜下单侧肌间隙入路减压+钛网植入术+双侧肌间隙入路置钉
出院时术后腰痛明显缓解，VAS8分降至3分，双下肢肌力、大小便无恢复
手术体会1.保持后方张力带结构完整，减少医源性再损伤，
2.后方张力带完整，利于术中压缩、撑开复位
3.右侧终板完整，侧方肌间隙入路减压，置入粗短钛网
4.适当倾斜手术床可避开减压时对脊髓的干扰
5.出血少，时间短
6.肌间隙入路减少医源性腰背痛，利于早期康复
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