SurgNeurolInt;4:S15-21.
在过去的十年中，脊柱外科领域中得到了长足的进步。这种主要表现在技术的革新和工具的开发上，越来越多的脊柱疾病从中获益。
作者认为，脊柱外科在以下领域中取得了显著发展，并将在未来引领脊柱外科发展的潮流：
1）微创脊柱手术（Minimallyinvasivespinalsurgery）
2）节段运动保留（Motionpreservation）
3）机器人和神经导航（Roboticsandneuro-navigation）
4）生物学技术（Theuseofbiologics.）
（一）微创脊柱手术
上世纪90年代，Foley和Smith首次在微创脊柱外科手术中引入管状拉钩，治疗腰椎间盘突出症。这些微创手术入路的先行者揭示了，即使是一个如显微椎间盘切除的常规手术，也可以通过这种新型拉钩结合可固定其上的内镜来实施。这种新技术实现了在一个狭小的工作通道中获得良好视野，并传递手术的工具。近年来，这一技术被应用于各种脊柱疾病，如症状性腰椎管狭窄、滑膜囊肿、硬膜内-外肿瘤、髓内肿瘤、脊髓栓系和脊髓导管（spinalcordsyrinxes）等。
与此同时，在过去的10余年中，出现了管状拉钩系统的各种改良，以扩展微创脊柱手术的指征。如腰椎融合术（MIS-TLIF）治疗腰椎滑脱症、椎间盘退变性疾病（DDD）、短节段脊柱畸形以及外伤性骨折。临床报道显示，应用相关技术，并发症少，住院时间短，手术出血少。可以预见，这一技术将在未来成为治疗腰椎间盘退行性疾病和腰椎滑脱的“金标准”。
另一个胸腰椎的微创外科技术是经侧路的椎体间融合技术（如XLIF,DLIF等）。这一侧方的经腰大肌入路由Pimenta等首创，开始时用于DDD，以后也被用于其他指征。直接侧方入路提供了经左、右侧方进入胸腰椎的极佳入路。这一工作走廊不仅通向椎间隙，也通向椎体。因此可用于治疗DDD，脊柱感染。肿瘤和骨折。而这一技术与后路器械相结合，也是进行脊柱畸形矫正的利器。.
侧方入路技术在一些国家已开始被应用于人工椎间盘的置换，在美国也进入了FDA-IDE的临床试验项目。作者认为，在未来，侧方入路结合椎间盘置换，可能成为治疗DDD的主要方法。因为如此可以避免腰椎前路手术中髂血管、神经组织和生殖泌尿系统损伤的并发症。目前，接受这一入路技术的脊柱外科医生与日俱增，相关技术的推广还将继续。
（二）节段运动保留
过去的十年中，我们见证了对于颈椎和腰椎融合术的理念转变。传统意义上，颈椎前路椎间盘切除加融合（ACDF）改善了病人的根性和轴性疼痛，临床疗效好，融合率高。腰椎的各种融合技术，包括PLF,ALIF,PLIF和TLIF，在良好的病人选择，症状与影像学表现一致的前提下，同样能获得较为满意的临床疗效。由于疗效的差异性、围绕病人选择指标和手术成功与否的争论，应用椎间盘置换技术保留运动节段逐渐得到推广。
TheCharite人工椎间盘是在美国最早获批的腰椎人工椎间盘，从年以来，有许多报道显示，对于轴性腰背痛具有良好疗效，但也有一些报道认为疗效有限。ProDisc-L于年投放市场，与先前的融合手术相比，疗效令人鼓舞。长期的随访疗效和对于融合手术的优势，有待进一步确认。
颈椎椎间盘置换的并发症极为罕见，而腰椎人工椎间盘的相关并发症屡有报道，如腰骶血管损伤、神经损伤，泌尿生殖系统损伤等。这一问题在未来通过术中更为清晰的影像甚至通过小切口技术来获得改善。进一步而言，侧方入路可降低相关手术风险，可能逐渐成为脊柱外科医生和外科入路医生的心头之好。
由于材料上的局限，目前除了Bryan和PrestigeLP以外，其它产品都存在MRI影像上的伪影干扰，妨碍手术节段和邻近节段的影像判读。多聚体和陶瓷材料会更多地用于人工椎间盘假体的制造。这些未来产品将提供良好的力学支持，运动保留和MRI影像兼容。
虽然椎间盘假体置换是颈椎和腰椎DDD治疗的可选方法，但临床上很多病人并不适合。如腰椎滑脱，颈椎半脱位，严重退变导致节段活动减少等。对这些病人，融合术仍是主要手段。传统的钛合金钢板螺钉在目前仍然应用广泛。但在过去的10余年中，我们也见证了生物可吸收材料的应用。其优点在于一般无需再次手术取出，术后的MRI兼容表现同样出色。
（三）机器人和神经导航
脊柱手术存在许多潜在的伤害可能，如重要血管，内脏和神经结构。此外，在内植物的放置过程中，也存在内植物位置不佳，损伤解剖结构，影响脊柱的稳定性。对手术操作精确性的掌控十分重要。据报道，在椎间盘切除术中的硬膜撕裂的发生率为3.5%，翻修率13%。这实际上是一个与视觉或工具控制相关的手术失误问题。面对这一挑战和人体工程学问题，机器人脊柱外科便应运而生。
机器人在外科领域中已经存在超过10年，但在脊柱外科领域才刚刚涉足。最新的机器人平台的优点是保证医生进行实时手术操作和启发式操作的结合，真比例放大和抖动消除。所有这些都可以与计算机导航技术相结合，获得精确的手术操作，微小的骨组织切除和出血。然而迄今为止，机器人在脊柱外科上的应用还非常局限。其原因在于视觉挑战，价格，正确的培训以及微创脊柱外科技术的发展给病人提供了多种选择。
目前采用DaVinci机器人系统已经在猪模型上进行了多项测试，如椎板切除减压，椎板开窗减压，椎间盘切除和硬膜修补等。在同一模型下，还进行了ALIF手术的尝试。临床上，已有应用DaVinci机器人辅助进行经口齿状突切除颅颈交界处减压。也有应用腹腔镜结合机器人辅助切除胸腰椎部位的神经纤维瘤，胸腔镜切除纵膈神经鞘瘤以及经腹膜后切除腰骶部椎旁肿块的报道。
RenaissanceTM(MazorRobotics,Inc.,Caesarea,Israel)是一种小型的机器人引导系统，可以装配在手术床上，也可固定于病人的棘突上。这一系统及其前身SpineAssist?T已应用5年以上。在开发过程中，该系统曾经进行尸体操作，验证经皮椎弓根螺钉、经椎板关节突螺钉固定以及在PLIF手术中进行开放和经皮置钉。临床报道精确程度高，无严重并发症。
总的来说，机器人辅助手术显示出明显的优点，如显著改善术者的灵巧熟练程度，减少手的生理性抖动，减少射线暴露，提供三维图像，显著改善人体工程学特点。
机器人辅助技术的其它优点还包括微小的肌肉分离和牵开，术中出血减少等。以DaVinci系统辅助肾切除术为例，其学习曲线并不十分陡峭。
机器人辅助手术也存在一些缺点，如缺少术中的触觉反馈，手术时间增加，相应的培训不仅仅针对医生，也需针对手术室其它人员。还有费用问题，-万美元的全机价格，尚不包括增加手术时间，额外教育以及推广宣传等费用。尽管如此，未来的脊柱外科必将引入更多的设备和工具，以增加病人安全，改善手术疗效，提高术者能力，同时降低病人不适，让手术以便捷和完美的方式进行。
很多情况下，机器人辅助手术可以与脊柱和神经导航联合使用。很多原因进行复杂的脊柱手术，但对导航的意义认识不足。其理由通常是，花费高，空间要求高，认为导航手术与非导航相比，并不显著增加临床疗效。
术中导航已应用于临床多年，术中数据采集已从平面图像到2D进而实现3D数据采集。最新进展是术中CT扫描的数据采集。O-arm?是一种术中CT扫描机器，在这一系统下，参考针或解剖标记被共同注册并连接到导航软件程序。
最新报道比较O-arm辅助导航和非导航对椎弓根螺钉精确度的影响，结果显示，术中非导航组椎弓根螺钉因位置不佳需要术中取出为4.9%，而导航组为0.6%。严重的椎弓根螺钉突破椎弓根内壁现象，非导航组是导航组的8倍。提示术中导航可以大大提高椎弓根螺钉的精确度。
导航系统可以改善内植物的精确性，减少射线暴露。但是，导航结合机器人辅助技术，也存在手术时间长，感染风险增加以及需要对手术室人员的专项培训。对正常解剖常规手术的患者，导航的优势有限，但是，导航的重要优势可能是对于那些严重脊柱畸形和异常体型患者例如对脊柱侧弯出现明显旋转畸形者，此时胸椎椎弓根螺钉的精确性至关重要。
（四）脊柱生物学治疗（SpinalBiologics）
也许未来脊柱疾患治疗领域里最激动人心的是生物活性因子用于强化和重建脊柱功能。在美国，最早被批准使用的生物学制剂是rhBMP-2(Infuse,Medtronic)。成骨因子具有刺激骨形成的作用，被用于促进脊柱的融合。后续商业化产品可能大大提高医生的能力，对那些存在融合障碍的病人实现完美融合。在美国获得FDA批准的还有rhBMP-7或OP-1(Stryker,Kalamazoo,MI,USA)。这一产品同样促进骨生长，呈油灰状，这与先前的Infuse应用可吸收明胶海绵载体不同。相关的促进融合的基础和临床报道已经见诸报道。在过去的10年里，已有报道总结这些生物学制剂的潜在优点，并展望其对于脊柱外科未来的冲击。虽然迄今促进脊柱融合的生物学制品尚少，但在未来，必将出现更多的生物学制剂，改变我们的临床实践。有关将生物活性因子置放于老年病人的椎间隙，帮助椎间盘再生，并稳定退变过程的概念在过去数十年中已有理论总结。
研究显示，通过微创方式放置生物因子是可行的。An及其同事报道将OP-1通过针筒注射到新西兰兔模型，MRI证实可改变椎间盘退变的进程。当然，动物实验所得数据需要从临床试验中证实其安全和有效性。作者认为，在未来，各种生物学干预措施可最终减少脊柱手术的数量。
在医学不断进步的同时，我们应该看到经济发展对于国民各国健康体系的影响。现状要求整个体系以更低的成本回报为更多的人群提供医疗。这会影响到专业领域的创新实践和改善医疗质量的主观愿望。因此，在未来，实现创新的领导者们与厂商之间的开放而诚实的合作至为重要。
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在过去的10余年中，中国的脊柱外科事业取得了长足的进步和健康的发展，各种新技术和新理论如雨后春笋不断出现，在技术水平不断提高的同时，也应该看到本领域存在的一些问题，如片面追求手术数量，过度医疗和盲目的科研方向等。在埋头于繁冗细微的日常工作的同时，读读这篇文章，建立对脊柱外科发展架构和方向的把握，是十分有益的。
这篇文章发表于小刊物，作者本人也非炙手可热的“大牌”。但是在本文中，作者敏锐地捕捉了当今脊柱外科领域里的基础和临床热点，比较清晰地梳理了脊柱外科发展的脉络和走向。作者提出，未来的脊柱外科发展的方向，将有以下四大方向，即：微创脊柱手术（Minimallyinvasivespinalsurgery）、节段运动保留（Motionpreservation）、机器人和神经导航（Roboticsandneuro-navigation）和生物学技术（Theuseofbiologics.），这与我本人对于脊柱外科的理解相一致，谨此推荐给广大脊柱外科医生和骨科医生，希望引起足够的北京白癜风去哪家医院北京哪家治白癜风的医院比较好
