腰椎间盘突出症在临床上很常见，然而与之相关的问题，比如治疗措施的选择，手术时机、手术适应证、手术方式等，有着较大争议。今天就让我们来谈一谈哪些腰间盘突出症的患者需要手术治疗。
腰椎间盘突出症是指椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。仅仅腰痛和腰椎间盘突出不是腰椎间盘突出症。
大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。
那么，问题来了......
椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？
椎间盘突出，是指椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变，或影像学表现。这并不是一种疾病。
另外有长期随访研究发现，这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。
腰椎间盘突出症，则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。
McCulloch教授的诊断标准一直沿用至今：
①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；
②皮区感觉异常；
③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；
④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；
⑤与临床表现相符的影像学特征。
根据上述诊断标准，以及腰椎间盘突出症的病理特征，腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变（影像学表现），还必须有相应神经结构损害的临床表现，疼痛麻木等具有根性分布的特征。
因此，即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。
腰间盘突出症检查首选CT吗？
MRI在诊断的精确度和假阳性率都要优于CT检查，且具有无创性、多维度、无辐射的特点。
因此，对诊断腰椎间盘突出症，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，首选MRI作为影像学检测的首选方法，而CT、脊髓造影、或CT脊髓造影作为备选方案。
腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗？
与继续保持日常活动相比，建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益（疼痛、功能康复）更少；而腰椎间盘突出症的患者，卧床休息与保持活动相比，几乎没有差异。
与上述观点一致的文献很多，并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见，卧床并不是必须的，如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度，大可不必人为限制其活动，严格要求卧床休息。
对于有症状的腰间盘突出患者，首选保守治疗吗？
腰间盘突出症在一定程度上有自限性的特点，对于症状轻微的患者，手术或保守治疗可以获得较好的功能改善，保守治疗可避免患者手术风险。
对于神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过6周者，手术比非手术疗效更好。
需要注意的是，对于精神抑郁症的患者，手术治疗后功能预后效果较差。
对腰椎间盘突出症治疗越早越好吗？
腰椎间盘突出症症状持续的时间越长，最终的治疗结果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，但与治疗前的病程长短无关。
对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。
因此，患者都应该认识到，腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入，无论手术还是非手术都是如此。
椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗？
对严格选择适应证的患者，椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。
除椎间孔镜之外，经皮椎间盘切除术与传统的开放式椎间盘切除术的疗效也并无明显差异。
另外，内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后并没有相关临床证据支持。
髓核突出-纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗？
有证据等级为Ⅰ级的研究证实，术中所见与最终的治疗结果最为密切。髓核突出-纤维环破口较小的患者疗效最好，复发率最低（1%），再手术率也最低（1%）。
髓核突出-纤维环完整的患者疗效次之，复发率和再手术率分别为10%和5%；髓核突出-纤维环破口很大的患者疗效较差，复发率27%，再手术率21%。
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医院骨科学科负责人
桑宏勋
教授主任医师
博士生导师医学博士留美博士后
专业特长：擅长人工颈椎间盘置换、脊柱先天性及继发性复杂畸形矫治、强直性脊柱炎后突矫形及脊柱侧弯治疗等；精于微创脊柱外科，国内率先开展脊柱机器人手术及计算机辅助导航下精准化数字骨科脊柱手术。
门诊时间：周一全天专家门诊，周三上午名医堂门诊
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