骨骼系统简介三之二椎间盘与腕部三角软骨
椎间盘是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘（第及第2颈椎之间，还有尾椎之间没有椎间盘），成人共有23个椎间盘。椎间盘对脊柱，大脑和其他结构（例如神经）起到缓冲保护的作用。椎间盘占脊柱总长的/4。两腰椎及其韧带的中矢状切面及肋横突关节俯视图组成和结构椎间盘由两部分组成周围部为纤维环（anulusfibrosus）是由数十层环状及放射状的胶原纤维及弹性纤维交织而成按同心圆排列的致密组织，富于坚韧性，将各椎体紧密牢固的连接成一体，保护髓核并限制髓核向周围突出。中央部为髓核（nucleuspulposus），是柔软而富有弹性的白色半流质胶状物质，为胚胎时脊索的残留物，填充于上下软骨板及纤维环之间，是由极具黏弹性及柔韧的多醣体和水分所组成，可以缓冲脊柱的受力及冲击。椎间盘既坚韧，又富弹性，承受压力时被压缩，除去压力后又复原，具有「弹性垫」一样的作用，可缓冲外力对脊柱的震荡，也可增加脊柱的运动幅度。但是对抗弹力过强时，髓核可能冲破纤维环而发生突出。髓核含水量丰富，但随年龄增长而逐渐减少，据测定婴儿期含水量达88%，20岁时为80%，70岁以后低于70%。含水量还因脊柱负重时髓核承受压力的大小而改变，这是导致晚上身长比早上起床时缩短～2cm的主要原因。髓核的变性在20岁后即开始，20～30岁之间表现为外形逐渐磨糊，与纤维环之间分界不清；30岁以后随着水分吸收的加快髓核纤维化，50岁以后可退变为纤维软骨。此外，还有软骨板，它是在椎体上、下面覆盖的一层厚而坚韧的透明软骨板，类似关节面上的关节软骨，与椎体的骨松质紧密相连，大小和形状与相连的椎体一致，构成椎间盘的上下界。软骨板除有承受压力、保护椎体的作用外，还有半透膜作用，在渗透压的影响下，椎体骨松质与椎间盘之间可通过软骨板上的微孔进行水份和营养的交换。人体23个椎间盘厚薄不一，中胸部的较薄，颈部的较厚，腰部的最厚，所以颈，腰椎的活动度较大。颈腰部的椎间盘前厚后薄，胸部的则与此相反。椎间盘的厚薄和大小因年龄而有差异。椎间盘并不具有血管，它们的营养由椎体通过渗透作用提供。相关疾病一、椎间盘脱出症（Intervertebraldiskherniation，或称椎间盘突出症）椎间盘会因老化、磨损、及含水量的递减、慢性疲劳性损伤、意外伤害及不当用力而使纤维环破裂，当纤维环破裂时，髓核容易向后外侧脱出，突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或神经根导致背痛及手脚酸麻疼痛（详见神经皮节）、坐骨神经痛、脊柱活动受限，严重甚至造成四肢麻痹或瘫痪（例如出现双侧重度坐骨神经痛、会阴部麻木与排便排尿无力等症状。晚期还可能出现双下肢瘫痪、足下垂和下肢后外侧与会阴部痛感觉消失，排便功能障碍，加剧时可有急性尿潴留或大便失禁。）椎间盘脱出症常发生在腰部（好发部位在L4-5与L5-S））及颈部（好发部位在第五、六、七节），引起病发的原因，主要是因为突然的脊椎负荷改变，尤其是快速弯曲，侧屈或旋转。椎间盘突出症会因坐立或行动的姿势压迫到神经而导致疼痛，也可能因为咳嗽、打喷嚏或提重物时暂性地压迫到神经而导致疼痛。一般状况在休息、调整或改变姿势或移动重心后即可改善症状。注：.从中医的观点来看，受风寒湿邪侵袭后也会导致类似椎间盘脱出症的症状发生，或者是寒湿侵袭腰部使肌肉痉挛和小血管收缩，引起局部血液循环障碍，进而又发椎间盘脱出症。2.依中医理论和近代医学，说明高血脂，血液循环不良，与椎间盘退化和骨质增生有关。正因为椎间盘的存在，颈椎与腰椎才会有所谓的续发性弯曲（secondarycurvature，又称为脊椎凹面弯曲或脊椎前突（lordosis），其脊椎曲度向前。与脊椎后突（kyphosis），又称原始曲度（primarycurve）相对，原始曲度是向后的弯曲，胸，尾椎的曲度属于原始曲度)。随着年龄的增大，椎间盘会萎缩，人的身高因此而降低，而脊柱也开始向新生时的「C」型态倒退。诊断患者多为青壮年男性，有腰部急性外伤、慢性劳损或受寒湿病史，身体虚弱者；运动选手，如举重等，近年来则有因练瑜伽不当所致者；有典型的腰腿痛和下肢放射性疼痛的症状，脊柱侧弯畸形，腰部活动受限和腰椎旁压痛点的存在等，可配合有关检查进行诊断。常用的检查有：直腿抬高试验是确诊本病的重要检查，严重患者抬腿仅5～30度。因为直抬腿高举时，脊神经根可移动2～6mm，腰椎间盘突出者，突出物压迫神经根，甚至突出的髓核与神经根黏连，神经根移动使受压迫牵拉加剧而出现疼。同样道理，屈颈试验、足过度背屈试验、起坐伸膝试验、下肢后伸试验可呈阳性。(一)伸足拇试验：多数病人有伸足拇长肌肌力减弱，由其腰4～5椎间盘突出时，此试验对定位腰4～5椎很有帮助。(二)腱反射：70～80的病人有膝跳反射或者跟腱反射的减弱或消失，腰3～4椎间盘主要影响膝跳反射，腰5荐椎间盘突出主要影响跟腱反射，腰4～5椎间盘突出两者都无明显影响，这对定位有一定帮助。(三)Ｘ线、MRI、CT检查：一般拍摄腰椎正、侧位素片，可观察有无椎间隙变狭窄、脊柱侧弯、生理前凸消失等现象，又可排除腰椎感染化脓等炎症、结核、肿瘤、骨折等疾病，若诊断尚不能明确时，还可以脊髓造影等侵入性特殊检查，有助于排除椎管狭窄、可疑肿瘤等症。要真正的看到突出的部位必须经更精密的扫描，藉由磁振造影检查(MRI)、或计算机断层扫描检查(CT)，可将脊椎、脊髓、神经根、软骨等结构显露无遗，更可做出三度空间的重组显像使病灶清晰呈现。此外，也可参考肌电图检查做诊断。椎间盘突出的治疗.改善致病因素：例如姿势不当，用力不当，劳损，提重物，…等。2.复健治疗：脊椎矫正、热疗（松弛肌肉以缓解疼痛）及牵引以减轻神经的压迫。3.辅具的支撑：如戴颈圈、软性背支架或穿束腹，让身体有限度的活动，以维持椎间盘原来的位置，可减少疼痛（神经被压迫）的情形。4.适当及适度的运动：不管是颈椎或腰椎的压迫，常常与相关肌群、肌腱过紧有关，所以要练习伸展动作。此外，也有因为肌群、肌腱无力所导致，所以也要强化这方面的锻炼。可练习瑜伽的伸展动作和强化肌群的训练（尤其竖脊肌群的伸展和强化），不能只靠被动式的牵伸，还必须要有主动的肌力锻炼。5.中药疗法：（）消炎、松弛肌肉（2）清血、降血脂、舒筋活血化瘀、消除沾黏（3）强化肝肾功能。6.西药疗法：（）消炎、止痛（2）肌肉松弛（3）维生素B群（活血用）。7.外科手术8.练习瑜伽体位法时要注意正位与对位、根锁、着力点。避免瞬间强力的改变脊柱。平时需养成正确的姿势，以避免复发，需使用有椅背支撑的座椅，最好使用腰垫以增加支撑力，开车或长途旅游时亦应如此。不管是椎间盘突出或是骨刺都有可能压迫到神经，患者要注意自己在何种姿势或角度时会造成疼痛，且尽量避开。此外，严重者要慎选自己的枕头或腰靠或膝垫，以及注意睡姿。二、腰椎退行性脊柱炎（腰椎椎体增生、骨刺）是指椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。以椎体边缘增生和小关节肥大性变化为其主要特征。本症与腰椎间盘突出症，二者皆相同于腰椎神经被卡压引起的腰腿痛症候群，两者病况相同，惟致病原因不尽相同，发病的年龄层亦有明显差距，在伤科门诊中，病人最容易造成互相混淆的病症之一。本病好发于中年以后，男性多于女性，长期劳动者如搬运工人、建筑、挑担工人等因工作或习惯性姿势不正确者易患此病。多年以来在临床上，本病症亦是中老年人引起腰背痛的常见原因之一。（一）主要症状起病缓慢，一般无剧烈疼痛，不会伴有全身症状，患者仅感到腰酸、钝痛不适、腰部僵硬疼痛等症状，大多数发生在40岁以上从事体力劳动者。早晨起床或久坐起立时最为严重，而稍加活动一些时间后，上述症状往往减轻或消失。但又因外伤、劳累、过度活动，或某些不良姿势和体位，腰腿痛症状加重，有时可放射至臀部或大腿。腰痛症状的轻重与年龄有关，在45岁左右，由于椎间盘的退化，使腰痛较严重为高峰期。随着年龄的增加椎间盘组织逐渐干缩，上下椎体间骨桥形成后，使脊柱的稳定性能增加，且发炎的蛋白质已消失，因此到了60岁以后腰痛又渐渐减轻。轻症病人无明显阳性体征，重症病人或急性发作期，局部会有压痛，肌肉痉挛。腰椎生理性前凸曲线减小或消失，腰部活动可能受限。下肢后伸试验常呈阳性，直腿抬高试验一般或可接近正常。腰椎椎体骨唇增生若在腰椎前缘，症状较轻只会出现局部之腰酸疼痛；若在腰椎后缘，其增生部分会刺激压迫到脊柱神经根。若增生部分在后外侧，则会刺激压迫到腰神经。后两者皆会出现和「腰椎间盘突出症」相类似之腰腿痛症状，其出现之症状和神经卡压的位置与腰椎神经的分布区域会互相对应。（二）病因病理.椎体边缘的退变增生椎体边缘增生与椎间盘退变有着明确的连系，亦与年龄、压力及创伤有关。椎间盘缺乏直接的血液供应，仅靠通过软骨板的淋巴液营养，损伤后修复能力较弱，所以它是人体较早发生退变的一个组织。椎间盘退变后，失去固有的弹韧性，厚度变薄，椎间隙狭窄，椎体边缘不整和骨质密度增高，髓核后移。如椎间盘进一步退变，可向周围澎出，在椎体边缘掀起前纵韧带，在上下方三角形空隙内逐渐骨化，从而形成唇样变，导致侧隐窝及椎间孔狭窄。椎间盘的退变随着年龄的增长而加重，即年龄越大骨唇的出现率越高，程度也越严重，骨唇可以发生在腰椎椎体的任何边缘，但以前缘最多、两侧缘次之，后缘较少，这主要是与腰椎运动时椎体前缘受压程度大有关。椎体边缘增生可扩大受力面，减轻单位面积的强压，是一种有力的代偿性改变，但增生的唇缘可压迫其附近组织，特别是神经根，引起腰腿痛等其他症状。但值得指出的是，经大量调查发现：腰椎有骨唇改变者不一定都有腰痛，而无腰痛者也不一定是没有腰椎骨唇变化。甚至有老年患者，Ｘ线片显示骨唇增生厉害并形成了骨桥，但腰部不一定很痛。所以对腰痛病人，经拍片确认骨唇者，也必须查明腰痛的原因，切忌以Ｘ线诊断为临床诊断的唯一依据。2.腰椎关节突关节的退变椎间盘退变后，椎间隙变窄，纤维环松弛，脊柱的剪力则落到腰椎后侧的关节突关节上，使其承受较大的压力使关节软骨逐渐磨损、脱落，软骨下骨质产生硬化及边缘增生，致使关节突肥大、松弛，使侧隐窝、椎间管狭窄、压迫神经根，产生腰腿痛。3.其它因素与椎间盘突出相似三、诊断关于本病之诊断与腰椎间盘突出症诊断方法一致，若椎体骨唇或关节突未压迫腰神经或神经根则各试验结果出现为阴性体征；反之若有压迫腰神经或脊椎神经根则出现阳性体征。并可藉由一般拍摄Ｘ光线之腰椎正、侧位素片、ＣＴ计算机断层与ＭＲＩ核磁共振检查更明确来诊断。四、治疗原则与椎间盘突出的治疗几乎一样。在动作上尤其要注意避免瞬间旋转所造成脊柱微小错位。结语腰椎间盘突出症与腰椎椎体增生，二者皆相同于腰椎神经被卡压引起的腰腿痛症候群，前者发病无预警突然发生，后者乃日积月累渐渐形成，故致病原因自有不同。惟腰部疼痛除内科肾脏、胃肠、泌尿系统，妇产科子宫、卵巢疾病有关之外，同为腰荐部软组织损伤疾病，主要尚有急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎管狭窄症、臀上皮神经炎、梨状肌症候群、老人骨质疏松症等等，吾人必须了解其中个别差异，详加鉴别诊断，避免误诊。腕部三角纤维软骨盘损伤尺骨小头突出是三角纤维软骨破裂的一大特征。只要尺骨小头有突出，就能确定是三角纤维软骨损伤。其原因是尺桡韧带断裂，三角纤维软骨盘破裂，不能将骨头固定住，以致远程尺桡分离突出。三角纤维软骨盘是使桡尺骨远程紧密链接的主结构。腕部是一复杂的部位，其中包含骨骼、肌腱、韧带、神经及血管，只要有其中任何一项受到创伤，都可能影响手腕的功能。腕关节的创伤常发生在车祸、高处落下、及不经意的跌倒而用手腕去〝撑地〞，此时会有一纵向的轴力经过腕部，不仅会造成骨骼的骨折，腕骨的脱臼、错位，甚至也会造成腕部韧带的破裂，这些皆可能影响腕部的功能。就解剖而言，腕关节连接前臂及手部，骨骼包含了前臂远程桡骨及尺骨、腕部八块骨头；近端有舟状骨、月状骨、三角骨、豆状骨；远程有大多角骨、小多角骨、头状骨、勾状骨；韧带部份大约包括了，远程桡尺韧带、三角韧带群、腕骨近端腓内骨间韧带、远程骨腓内骨间韧带、及一些掌侧及背侧腓骨外韧带；这些韧带造就了这八块骨掌骨的相关位置，更维持了腕关节的稳定性。在运动中，腕部三角纤维软骨盘损伤的发生，绝大多数是由于慢性损伤或劳损所致。瑜伽体位法的锻炼者，常因用力不当和过度使用而造成伤害。伤者往往诉述腕关节尺侧或腕关节内疼痛，腕部感到软弱无力，当前臂或腕部做旋转活动时，疼痛加重。检查时，多无腕部肿胀，压痛点多局限于尺骨茎突远方的关节间隙处和桡尺骨远侧关节背侧间隙部，作腕关节背伸尺侧倾斜受压时，即可出现疼痛、如有些伤者有桡尺远侧关节松弛或半脱位、脱位，则可发现尺骨小头明显地在腕背部隆起，推之活动范围明显增加（可与正常侧比较），按之可多平、松手又再见隆起，握力检查有减退。 要及时治疗新的损伤，应暂停或控制腕部运动。使用正骨手法矫正关节间隙，使关节与骨头恢复到正常的解剖位置，然后局部外敷消肿止痛中药，同时给以适当的固定，将前臂固定于中立位并限制腕与前臂的旋转活动，一般都能取很良好的治疗效果。如有尺骨小头向背侧隆起者，则须用加压垫加压包扎固定。急性伤者应暂停腕部活动，特别是腕部旋转活动，要等损伤组织修复、愈合后才可进行腕部正常活动，一般约需3～4周。在腕关节屈伸和支撑动作无疼痛后，可逐渐加入腕与前臂的旋转动作，运动时必须佩带护腕护，慢性伤者进行运动时，所佩带的护腕应对腕关节背伸和旋转活动有较大限制，如戴上固定性护腕或在护腕外加上弹性绷带加以包扎，以防运动时再度受伤。 治疗原则.合宜的腕部局部负荷运动，加强前臂与手腕的肌力和柔韧度。2.将错位矫正。3.如属运动伤害，则要避免再伤害。以体位法为例，要注意正位、着力点、根锁等（根锁可以减少手腕和膝盖的受力），且不要过度使用造成劳损。4.其余包括营养补充等，请参考骨骼系统简介三之一的膝关节软骨损伤治疗。备注：先前已提过，骨骼与关节的保健和饮食及生活起居有密切关系。像喝过量咖啡容易造成骨质流失，抽烟则除了易造成骨质流失外，也会使软骨失去水分，造成硬化和失去弹性。此外，依据中医理论，房事过多，不论男女都易导致肾水亏损不足，而造成骨质疏松、软骨硬化和失去弹性。
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