上次提到胸腰椎骨折，是一种常见的损伤类型，一年下来，在我们科室做手术的接近台。现在微创的概念很模糊，很多病人乃至医生认为微创是一类特殊的技术。比如经皮穿刺椎体成形术，经皮脊柱内镜技术，经皮椎弓根螺钉植入技术。这几年就经常听到有人介绍我是专做微创的医生。我权当是对我的一种褒扬。那么是不是除了这些经皮的技术，其他技术都是不微创甚至重创呢？那就以胸腰椎骨折为例。我认为要从以下几点去考量然后选择合适的、“微创”的技术。1.手术时间:以前评估一个医生的技术好坏，就是速度，虽说慢工出细活，但一个做啥手术都是慢腾腾的医生，手肯定是不巧的。另外，大部分的脊柱手术都是俯卧位，《西蒙尼脊柱外科学》有一句经典的话，“俯卧”本身就是对病人的一种伤害。手术速度太慢，局麻的手术由于患者不能配合不一定能完成，全麻的手术患者胸腔受压迫，麻醉师也在旁边急眼。如果论纯粹的手术时间，经皮技术省去了很多缝合上的用时，但透视次数的大量增加，医护人员走出手术间躲射线的时间不得不被考虑，所以，总用时并没有优势。2.出血量:这个很明显，术中出血少，术后引流少的患者所需要输血的机会降低，恢复速度也要快。经皮技术在一点上是有优势的。而肌间隙入路的胸腰椎骨折内固定术可以做到术中出血在ml左右，术后可以不放引流，放了引流液也不会太多。手术中不需要自体血回输，术后的血色素指标变化不大。3.对肌肉组织的保护:传统的胸腰椎手术，入路很简单，都是顺着棘突两侧向外剥离肌肉，牵开后，操作区域都在视野内。但对肌肉损伤大，被剥离的肌肉容易脂肪化，失去弹性和慢性疼痛。而wiltse入路（肌间隙入路）利用了天然的解剖间隙，暴露关节突横突这些进钉的解剖标志，肌肉没有收受到大的干扰。而且由于没有肌肉张力，可以很轻松获得较外的进钉点，和椎弓根螺钉的外展角度。（图1，图2）
图1
图2
但经皮螺钉内固定技术，则不具备这个优点，尽管切口小，但对深层的肌肉是撕裂，而非合理的解剖与牵开。wiltse入路的肌肉保护概念，使患者术后疼痛评分降低，非常早就可以进行腰背肌的锻炼。一般术后5天可以下地活动。4.手术中透视次数，这点最容易被忽视。大部分的经皮技术都不具备这点优势，所有的操作得靠C臂透视引导来完成，术者不会记录具体的透视次数，病人更无从得知。但射线的伤害不能被忽视，无论是对病人还是医生。wiltse入路置入螺钉，主要依靠解剖标识以及手感，C臂透视作为辅助，一般透视不会超过5次，高手往往就2-3次。5.微创与开放手术能否获得同样的手术效果。置入螺钉上棒是没有问题的，但是由于经皮螺钉技术上的局限，对连接棒的长度与弧度控制是达不到开放手术的要求的，看看朋友圈的微创大咖们就能发现，非常常见的问题就是往往棒过长，下腰椎的生理前凸也没有做出来（这点，做骨折和做融合是一个道理)。另外很重要的一点，经皮螺钉都是空心的，部分厂家的产品质量堪忧。综上，个人认为胸腰椎骨折施行椎弓根螺钉技术，目前最佳的技术仍然是肌间隙入路的开放内固定置入技术。任何医生都应该追求手术操作上的微创化，而非简单粗暴地以微创或者非微创手术来划分阵营。疗伤圣手
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