?摘自：中华创伤骨科杂志，,22(2):网络预发表.DOI:10./cma.j.issn.-..02..
年12月底，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)从湖北省武汉市向全国各地及境外蔓延[1]。年1月20日，中华人民共和国国家卫生健康委员会将COVID-19列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病进行防控[2]。COVID-19传染病极强，具“人传人”特点，发病隐匿、传播速度快、扩散范围广，无症状者亦可传染，给防控工作带来巨大挑战。虽然在疫情期间，创伤骨科以低能量骨折为主，但在物资转运、协调疏导等工作时仍不可避免有高能量创伤骨折发生，以四肢、骨盆和脊柱骨折最为多见，严重者危及生命；因此，优化诊疗方案、及时施治较平时更为严格，也更加重要。在COVID-19和创伤骨科急症处理的双重考验下，《中华创伤骨科杂志》本期刊登了多篇“新型冠状病毒肺炎与骨科”的相关文章，总结了疫情期间创伤骨科的诊疗规范，并报道了几例严重骨折、尤其是1例确诊COVID-19的腰椎爆裂骨折的手术救治，收到非常好的效果。本文针对疫情防控期间开展的创伤骨科诊疗和护理工作进行点评和总结，以期达到抛砖引玉的效果。
一、创伤骨科急诊患者接诊原则
在疫情防控期间，由于多省市均实施严格管控，限制人员流动，交通伤等高能量损伤的骨折患者相对较少，但居家活动中因跌倒引发的低能量骨折增多，其中以中老年患者居多，这些患者中可能存在新型冠状病毒携带者或无症状感染者。同时，对骨科急诊患者进行诊治时，往往需要进行详细的体格检查，如果防护措施不当会增加病毒在医患间的传播风险。因此对于骨科急诊患者应在专科评估的同时进行新冠病毒肺炎感染风险的评估，严格按照风险级别进行防控。为此，中华医学会骨科学分会创伤骨科学组等3个学术组织的专家组成员联合等制定了“COVID-19疫情期间骨科急症处理原则的专家共识”，该共识提出骨科急诊的处理应充分考虑传染病疫情状况和各地的防控管理制度，在传染病防控流程下实施骨科急症的救治。该共识根据就诊患者是否有疫区接触史、临床症状，及是否确诊COVID-19划分为4类，并提出相应的感染防控措施，即：对于Ⅰ类患者，医护人员采取一级防护措施；对于Ⅱ类患者，医护人员采取二级防护；Ⅲ类、Ⅳ类患者原则上转至新COVID-19医院救治，经专科评估无法转诊时，医护人员采取三级防护。本期杨越等回顾性分析了年1月21日至2月15日期间该院骨科收治的例急诊创伤骨科患者资料，提出了COVID-19疫情下急诊创伤骨科的建议和策略，总结了疫情暴发以来该院实施的一些措施和经验，包括：①健全急诊创伤分诊流程，②入院患者分类管理，③住院病房优化管理，④围手术期标准预防，⑤完善落实医护防护制度，⑥对患者及陪护进行宣教。接诊是医疗工作的第一步，也是最重要的一步，安全、有效地接诊患者，科学分流、分类管理、严格防控，可以有效减少院内COVID-19的发生和传播，确保医疗工作安全有效的进行，为急诊创伤骨科患者提供优质、安全的医疗服务。
二、创伤骨科患者的围手术期管理原则在疫情期间，创伤骨科医师如何在常规的诊疗方式中结合COVID-19的防控，做好创伤患者围手术期管理，选择合理的术式及麻醉方式，对于患者的预后及疫情的防控至关重要。本期我们团队对疫情期间创伤骨科的围手术期管理、手术方式的选择进行了阐述，从比非疫情期间更为严格的术前准备、手术计划和术后管理3方面出发，结合多学科综合干预模式，对当前疫情期间如何做好医、护、患三者的围手术期防护及管理提供了参考。同样，疫情期间外科手术围术期严格有效的防护措施，对于保证患者及医护人员防护安全至关重要。本期张萍等对创伤患者新型冠状病毒时期围手术期防护进行了总结，就如何做好病房防控管理、新冠冠状病毒肺炎筛查、手术参与者防护、麻醉管理、医疗废物管理、术后患者护理等提出了详细建议，非常实用。
三、创伤骨科患者的分期治疗新原则本期专栏归纳了创伤骨科的急诊处理策略和急症治疗要点，提出了创伤骨科患者分期治疗和分流程防控的新原则。首先，保守治疗和择期手术的患者原则上应避免住院治疗。其次，限期手术的患者应尽可能采取外固定支架治疗，达到微创、快速固定骨折的目的。如果骨折部位不适合应用外固定支架，则应采用顺势牵引或支具固定等辅助措施。最后、急症手术的指征遵照以下标准：开放性骨折（尤其是Gustilo-AndersonⅡ型、Ⅲ型骨折），骨折合并血管、神经损伤，多处骨折合并严重并发症，骨折端有肌肉或软组织嵌入，脊柱骨折合并脊髓损伤，手法复位失败等。所有手术基本目的符合以下3点：①纠正骨折畸形，维持骨折断端的基本对位；②确保患者无疼痛感或其他心理不适（因疼痛或心理创伤可降低患者机体免疫力）；③保证患者骨折断端稳定固定，不会因骨折断端微动导致骨折端疼痛或出血。此外、针对骨盆、脊柱和四肢等特殊部位的创伤救治要个性化选择施治方案。
骨盆、髋臼骨折常常合并大出血、重要脏器损伤等严重情况，病死率一直居高不下。在疫情期间，骨盆、髋臼骨折的院前急救、急诊诊疗、手术策略等医疗工作复杂艰巨。为此，中国医疗保健国际交流促进会骨科分会骨盆髋臼损伤学组等3个学术组织的专家组成员联合等制定了COVID-19疫情期间骨盆、髋臼骨折的诊疗专家共识。该共识提出了骨盆、髋臼骨折急诊手术的主要适应证，包括：①血流动力学不稳定的骨盆、髋臼骨折；②合并直肠损伤、尿道断裂、脑外伤等重要器官严重损伤；③Gustilio-AndersonⅡ、Ⅲ型开放性骨盆、髋臼骨折；④难复性髋关节脱位；⑤COVID-19轻型、普通型。COVID-19重型为相对禁忌证，COVID-19危重型绝对禁忌证。轻型和普通型COVID-19患者，可在生命体征平稳、全身条件允许的情况下，由骨科医师和感染科医师共同决定是否实行骨折确定性手术；重型和危重型COVID-19患者，原则上应推迟手术时间，优先抢救患者生命，待维持患者生命体征平稳后再行手术，但手术前仍需进行评估。
股骨骨折为创伤骨科的常见骨折，原则上在完成相关检查，排除手术禁忌证后应立即安排手术。而在疫情早期，对该疾病无统一的专家共识及指南指导。本期刘梦非等报道了1例COVID-19疑似患者合并股骨骨折的成功手术治疗案例。该文强调了多学科诊疗在疫情期间创伤骨科患者诊治中发挥的重要作用。在感染科和发热病房专家的指导下进行COVID-19的早期排查及支持治疗；由重症医学科和麻醉科评估患者麻醉的可行性及术后苏醒；由骨科医生进行专科处理；手术室全程规划患者手术时医护人员的防护等。多学科的协作能相互补充，提供不同方向的专业支持，在早期无统一指南的情况下尤为合适，而治疗方案的制定可以采取远程线上讨论方式进行，尽量减少医生间、医患间的直接接触。
腰椎爆裂性骨折是临床上较为常见的脊柱损伤，按照此疫情状况，原则上能够保守治疗的患者应尽量避免手术治疗。但是针对有严重神经损伤且伴有明确手术减压指征的患者，需要限期重建前柱手术。本期余双奇等报道了1例COVID-19合并腰椎爆裂性骨折的手术成功经验。但作者特别提醒到，该例诊疗工作中对新型冠状病毒潜伏感染的认知不足，忽略了无症状的潜伏感染者，将肺部CT阴性和血常规结果正常作为入院患者的初筛条件。因此，他们建议将疫情较重地区的所有患者视为潜在的疑似患者，除进行肺部CT等相关筛查外，务必提升病房医护人员防护级别至三级防护。对于类似本例的患者，若病情允许最好等解除隔离观察期限后再进行手术。
四、新疫情下创伤骨科的临床护理防控当前新冠肺炎疫情下创伤骨科的病区消毒管理、患者管理、医护人员管理等方面内容尚无统一标准。本期杨璠等提出了COVID-19疫情下创伤外科关于加强病区消毒管理、患者的感染防控管理、医务人员的培训及心理干预等方面的实践经验，为临床护理管理工作提供参考。他们着重提出3个护理工作重点：首先，落实病区消毒管理是感染防控的前提。规范落实病区的每日严格消毒和备用隔离病房的终末消毒，为患者及医务人员提供一个安全的住院及工作环境。其次，做好各类患者管理是感染防控的关键。对于疑似患者的就地隔离，护理管理者需要提前备好隔离病房，储备充足的防护物资，及时调整护士排班，做到专人专护，避免影响病房其他正常的护理工作。最后，提高医护人员身心健康是感染防控的保障。医护人员加强营养、规律作息、避免熬夜及过劳。同时做好心理疏导、消除内心恐惧，必要时临床心理科医师会诊指导。
截至目前，确诊病例、危重病例和死亡病例数量仍在不断增加，疫情远未结束。创伤骨科同仁要积极参与一线防控，保障急诊创伤患者能得到完善的医疗服务，同时也要认真做好防护，保障自身安全。希望通过本文的一些经验和思考，能为广大一线的同仁们尽绵薄之力。所有医护人员应坚信，在党中央的指导和宏观调控下，举国同心、共同努力，一定能打赢这场没有硝烟的“战疫”。
参考文献
[1]ZhuN,ZhangDY,WangWL,etal.AnovelcoronavirusfrompatientswithpneumoniainChina,[J].NEnglJMed,,(8):-.DOI:10./NEJMoa.
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.中华人民共和国国家卫生健康委员会公告年第1号[EB/OL].（-01-20）[-02-20].
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