骨与关节结核
结核病是人体感染人型或牛型结核杆菌所引起的全身性疾病。骨与关节结核是结核杆菌侵袭骨或关节而引起的继发性的局部关节化脓、破坏性病变，并且是影响全身为特点的慢性消耗性疾病。绝大多数继发于肺结核或胸膜结核，少数继发于消化道结核。本病绝大部分是通过血行传播，少数通过淋巴管由胸膜或淋巴结直接蔓延。
骨与关节结核是一种危险的慢性消耗性的感染性疾病，病期长，除全身影响外，易损坏骨骺和关节，对儿童的生长发育影响较大，所造成的病残也较严重。本病多发于10岁以下儿童和青壮年。在10岁以下儿童中，又以3~5岁的学龄前儿童为最多，脊柱结核发病以20~30岁青壮年多见。男性稍多于女性，但差别不大。本病好发于负重大、活动多、容易发生劳损的骨与关节。脊柱结核最多，其次为髋、膝、肩、肘、踝、腕及手足的短骨干、四肢的长骨干，偶可涉及扁骨，如胸骨、肋骨、颅骨等。一般为单部位发病。
本病属于中医“骨痨”范畴。
病因病机
（一）中医
中医学认为“本病属于寒痰凝聚于骨关节间的阴证”。综合概括本病的病因病机如下：
1.正气虚弱
儿童稚阴稚阳之体，气血未盛，肝肾之气尚未充实，或因先天禀赋不足，肝肾亏虚，髓弱骨嫩；成人房劳过度或遗精带下，肝肾受损；或因后天失调，伤及脾肾，均可导致不足，肾亏髓空。人体一旦正气虚亏，抗病能力低下，结核杆菌乘虚而入，留着于骨与关节而发病。此为病之内因。
2.筋骨局部伤损
幼儿坐太早，或因闪挫跌仆，有所损伤，或猝受六淫之邪，客于经络之中，以致气血不和，筋骨失荣，局部抵抗力降低，虚而受邪，结核杆菌蓄结凝聚于该处，与气血搏结，津液不得输布，痰浊内生，损筋腐骨。此为病之外因。
内因占主导地位，当健康状况良好时，机体抵抗力强，则不易发病；若素体虚弱，或久病消耗，正气亏损，机体抵抗力低下时，才促成结核杆菌的繁殖，形成病灶。骨、关节结核为继发性病变，其整个病机是寒、热、虚、实夹杂。但从整体来看，以阴虚为主。其始为寒，久而化热；既有全身的先、后天不足，气血不和，肾亏髓空之虚，又有局部的痰浊凝聚、筋骨腐烂之实。化脓之时，不仅寒化为热，阴转为阳，而且随着病变的发展消耗，肾阴更加不足。阴愈亏，则火愈旺，故中、后期常出现阴虚火旺证候。溃后，久不收口，脓水清稀不断。脓为气血所化，必致气血两亏，形体更加羸瘦，正气更加衰败。（二）西医
本病多为继发性疾病，约95%肺结核转移至骨。结核杆菌绝大多数是通过血液，少数通过淋巴管，到达骨、关节，或由胸膜或淋巴结病灶直接蔓延到椎体边缘、肋骨或胸骨等处。好发于血运差、劳损多和生长活跃的松质骨，并可累及骨骺，扩展到关节腔。多数致病菌由身体免疫机制消灭，少数未被消灭的病灶，在机体免疫力低下时繁殖，形成病灶。
其病灶能否形成，形成的时间，病灶的多少和范围，病灶的好发部位等都与结核杆菌的数量与毒力，病人的体质和免疫力，局部的解剖生理特性有密切的关系。
临床表现
（一）症状与体征
1.全身表现
一般多为单发病灶。起病多缓慢，病程数月或1~2年，甚至更长时间。初期多无明显全身症状，随着病情的发展，渐感全身不适，倦怠乏力，食欲减退，体重减轻。继而午后低热，夜间盗汗，心烦失眠，咽干口燥，形体日渐消瘦，两颧发赤，舌红苔少，脉沉细而数等一派阴虚火旺征象。后期气血亏虚，可见面色无华，舌淡唇白，头晕目眩，心悸怔忡等。病变每次恶化可表现为急性特征，突然发热38.5~39℃左右，易与其他急性感染混淆。病变好转时全身症状减轻。少数病人可无全身症状。
如有高热恶寒，全身热毒症状明显者，应考虑其他化脓菌混合感染。
2.局部表现
（1）疼痛：
初期仅感患处隐隐作痛，有叩击痛，活动痛增，呈渐进性加重。当病变侵及关节时，疼痛日趋明显，且多于夜间加剧，因熟睡后，患处肌肉松弛，病变关节失去控制，无意中活动该关节可引起剧痛，故成年人常在夜间痛醒，儿童可有夜啼或夜间惊叫现象。某些部位结核，因刺激附近神经，由于神经的传导关系而出现远处痛，如髋关节结核可出现膝部痛等。
（2）肌肉痉挛：
表现为局部肌肉紧张、敏感，使关节拘紧，活动不利。如腰椎结核，可出现腰部肌肉僵直如板状，伸屈等活动受限。
（3）肿胀：
病变关节（多数是单关节）呈梭形肿胀，不红不热。主要由于滑膜增厚，关节内积液和组织渗液所致。日久周围肌肉萎陷，局部肿胀更加明显。
（4）患肢肌肉萎缩：
病变部位周围肌肉，因活动减少，营养不良，而明显瘦削无力。
（5）功能障碍：
早期因疼痛和肌肉痉挛而出现强迫体位，功能受限；后期则因关节结构破坏和筋肉挛缩而产生功能障碍。
（6）畸形：
多数表现为屈曲畸形，如脊柱结核的前伛背驼，髋膝关节结核的屈曲不能伸直等。畸形的产生，早期是由肌肉痉挛所致，后期是因骨、关节破坏或病理脱位、肌肉挛缩而形成。
（7）寒性脓肿：
病变的骨、关节脓腐形成，肿胀隆起，无明显红、热（将溃时中央可有透红），按之柔软，有波动感，即为寒性脓肿（亦称冷脓疡）。脊柱结核的寒性脓肿可沿软组织间隙向下流注，出现在远离病灶处，按之饱满且有囊性感，压痛不著，不易破溃。
（8）窦道、瘘管形成：
寒性脓肿穿溃后，即形成窦道，日久不愈，疮口凹陷、苍白，周围皮色紫黯，开始可流出大量稀脓和豆腐花样腐败物，以后则流出稀水，或夹有碎小死骨。如寒性脓肿内溃，穿破肺脏或肠管，则形成内瘘，有时内瘘和外瘘相通，如合并其他化脓细菌感染，窦道排脓明显增多。
（9）其他：
病变关节附近淋巴结肿大，脊柱结核并发截瘫等。
（二）常见并发症
1.混合感染
处理原则为选用敏感抗生素积极抗感染治疗。
2.关节畸形和强直
尽量早期处理病变，已形成关节畸形或强直者可根据具体情况待结核病灶稳定后，行康复治疗或关节成形术。
3.脊髓与神经根受压导致神经症状或截瘫
早期解除受压，常规抗结核治疗。
4.病理性脱位和骨折
作好预防工作，必要时可根据具体情况考虑预防性外固定等。
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