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骨折概论（外科重点）
（一）骨折定义、成因、分类及骨折段的移位
一、定义：骨的完整性和连续性中段。
二、成因：暴力作用（创伤性骨折，分直接暴力，间接暴力，积累性劳损常发于第2，3跖骨及腓骨下1/3），骨骼疾病（病理性骨折）。
三、分类：
1）、根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为：闭合性，开放性
2）、根据骨折的程度和形态分为：
1、不完全：部分中断，裂缝骨折：无移位、多见于颅骨、肩胛骨，青枝骨折：多见于儿童
2、完全：全部中断，横形，斜形，螺旋形，粉碎性，嵌插，压缩性，凹陷性，骨骺分离
3、根据骨折端稳定程度分为：稳定性，不稳定性：骨折端易移位或复位后易再发生移位者。
（二）骨折的临床表现及X线检查
1、临床表现：
全身表现
（1）休克：主要原因是出血。
（2）发热：一般为低度。
局部表现：
（1）骨折一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。
2、骨折的特有体征：
（1）畸形
（2）异常活动
（3）骨擦音或骨擦感（常考）。
（三）骨折的并发症
一、早期并发症：
1、休克
2、脂肪栓塞综合征：肺、脑脂肪栓塞，特别是股骨等长骨骨折时（原因是髓腔压力大，失去乳化稳定性）。
3、重要内脏器官损伤
4、重要周围组织损伤：血管、神经、脊髓等重要组织。
5、骨筋膜室综合征（好发于小腿，前臂掌侧）
二、晚期并发症：
1、坠积性肺炎
2、褥疮(骶骨、髋部、足跟)
3、下肢深静脉血栓形成
4、感染
5、损伤性骨折：又称骨化性肌炎，导致关节活动功能障碍（常见于肘关节）
6、创伤性关节炎（复位不准）
7、关节僵硬：最为常见
8、急性骨萎缩：亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。
9、缺血性骨坏死（腕骨骨折后，股骨颈骨折后）。
10、缺血性肌挛缩：最严重，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。
（四）骨折愈合过程
一、骨折愈合过程
1、血肿机化演进期：无菌性炎性反应，约2W完成。
2、原始骨痂形成期：膜内化骨形成内、外骨痂，软骨内化骨形成环状、髓腔内骨痂。一般约需4—8W。
3、骨痂改造塑型期
二、影响骨折愈合的因素
1、年龄
2、健康状况
3、骨折的类型和数量
4、骨折部位的血液供应
5、软组织损伤程度：越重对愈合影响越大
6、软组织嵌入：阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。
7、感染：严重影响骨折愈合
（五）骨折的急救
1、抢救休克
2、包扎伤口
3、妥善固定：骨折急救的重要措施
4、迅速转运
（六）治疗骨折的原则
治疗骨折有三大原则，即复位、固定和功能锻炼，其中最重要的是固定（需要着重看书）。
（七）开放性骨折的处理
1、清创
2、组织修复
3、闭合创口
（八）骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合
内容及每年试题较多，大家应该重视。
记忆小卡片第三十三天：
上肢骨折
一、锁骨骨折：
多发生在中1／3处。锁骨位置表浅，骨折后锁骨上凹肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜。幼儿多为青枝骨折。拍正位X片可确诊。
治疗：
（一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定1～2周。
（二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字绷带固定。
（三）锁骨骨折手术治疗的指征
1、骨折断端间有软组织嵌入
2、合并神经、血管损伤
3、骨折不愈合，患肢有疼痛、无力等症状
4、外1／3骨折合并喙锁韧带损伤，骨折移位明显
5、畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。
二、肱骨外科颈骨折:
肱骨干密质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折，此种骨折好发于中年和老年人。
（一）无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。
（二）外展型骨折骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧，形成向内、向前成角移位
（三）内收型骨折较少见。与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨折近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形。伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。
治疗：
（一）无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周。
（二）外展型骨折或内收型骨折 局麻下手法复位，超肩石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。
（三）手术复位及内固定手法复位不成功，复位不满意，或骨折后3～4周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定，如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。
三、肱骨干骨折：
肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。
临床表现及诊断:肿胀、畸形、反常活动，骨折端明显压痛，检查时可有骨擦音或骨擦感，上肢功能障碍。常合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直、虎口区感觉障碍等。
肱骨干骨折诊断容易。肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。
绝大多数肱骨干骨折均可采用保守治疗而获得满意的效果。上肢不同于下肢，因其不负重，2cm以内的短缩，20°内的成角或旋转畸形对其功能无显著影响。
四、肱骨髁上骨折：
多发生10岁以下儿童，成年人很少见。
（一）伸直型：最多见，占90％以上。骨折近段常刺破肱肌损伤正中神经和肱动脉。
（二）屈曲型较少见。与伸直型相反，很少发生血管、神经损伤。
（三）粉碎型多见于成年人。
五、尺桡骨干骨折：
（一）尺桡骨双骨折
1．直接暴力。骨折线在同一平面。
2．间接暴力 跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或上1／3骨折。
3.扭转暴力：发生双骨螺旋性骨折。
（二）桡骨干骨折：幼儿多为青枝骨折。
（三）尺骨干骨折：极少见。尺桡骨双骨折治疗目的是恢复前臂的旋转功能。
六、桡骨远端骨折：
桡骨远端骨折极为常见，骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内，多为闭合骨折。
（一）伸直型骨折（Colles骨折）最常见，骨折远段向背侧，桡侧移位，可影响掌侧肌腱活动。可见餐叉状及枪刺样畸形
（二）屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反科雷氏”骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。
七、其他上肢骨折：
尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位称孟氏骨折。桡骨干下1／3骨折合并下尺桡关节脱位称Galeazzi骨折。
八、开放性手外伤外科处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。
具体步骤是
①清创
②修复组织
③闭合伤口
④包扎固定。
伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。
记忆小卡片第三十四天：
下肢骨折
一、股骨颈骨折
由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。
股骨头的血液供给有三个来源：
①圆韧带支：圆韧带内小动脉又称内上骺动脉，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。
②骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。
③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。
旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。
按骨折部位分为：
①头下型
②经颈型
③基底型。
头下型最易坏死；基底型愈合佳。
Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°（外展型），骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°（内收型），承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。临床表现：老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路。
畸形：外旋畸形45°-60°（转子间骨折为达90°）。疼痛、肿胀、功能障碍、患肢短缩。
治疗：1．外固定：适用于外展型和中间型骨折；2.内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。
二、股骨转子间骨折
股骨转子间骨折系指大小转子间的骨折，按股骨矩的完整性分为稳定与不稳定骨折。治疗以非手术疗法为主。外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。最后需要靠X线片确定诊断。
三、股骨干骨折
股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。股骨下1／3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。
临床表现：多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。可以引起大出血、脂肪栓塞。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。
治疗：
1．悬吊牵引法用于3岁以内儿童。
2．动滑车皮肤牵引法，适用于3岁至12岁儿童。
3．平衡牵引法
4.手术方法
四、髌骨骨折
可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。
五、胫腓骨骨干骨折
胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。
六、踝部骨折
踝部损伤平时多见，其中以踝部韧带损伤为最多。因踝部循环较差，又处于身体低位，损伤后尤易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间较长；骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬，主要畸形有踝关节跖屈畸形，严重地影响患者的承重走路功能，治疗中应注意防止。
七、足部骨折
距骨骨折
距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间，是足部主要负重骨之一，对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨脱位较骨折更多见。距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处，如骨折或脱位后营养血管供给断绝，复位后距骨坏死率可高达95%以上。
跟骨骨折
成年人较多，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。
跖骨骨折：跖骨骨折是常见骨折，多因重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起。
趾骨骨折：较常见，多因重物打伤或误踢硬物引起，前者多为粉碎性骨折，后者多为横断或斜形骨折。常有皮肤及趾甲损伤。
记忆小卡片第三十五天：
脊柱骨折
概述及解剖：占全身骨折的5-6%，胸腰椎骨折多见，可发生严重并发症（脊髓或马尾损伤），危及生命。脊柱分：前柱：椎体的前2/3，包括前纵韧带，纤维环的前方部分。后柱：骨性后弓，包括椎弓根、棘突、椎板、小关节和韧带。中柱：椎体的后部到纤维环的后部和后纵韧带。
脊柱骨折分类：单纯的楔形压缩性骨折、稳定性爆裂性骨折、不稳定性爆裂性骨折、Chance骨折、屈曲-牵拉性骨折、脊柱骨折-脱位。
颈椎骨折记住：第一颈椎双侧性前后弓骨折（Jefferson骨折)、椎弓骨折（缢死者骨折）。
临床表现及诊断：1．严重外伤2．局部疼痛，活动困难，腹痛腹胀3．详细了解病史4．注意复合伤的处理5．局部检查和神经学检查6．影象学检查。
搬运：滚动法、平托法
脊髓损伤
初期：受伤平面以下弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失。2-4周后出现痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。
胸段—截瘫，颈段—四肢瘫
上颈椎损伤—四肢痉挛性瘫痪。
下颈椎损伤—上肢弛缓性瘫，下肢痉挛性瘫
脊髓损伤综合征：（1）脊髓半切征（Brown-Sequard征）：伤平面以下，同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛、温觉消失。（2）脊髓前综合征：脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢重于上肢，但下肢和会阴部有位置觉和深感觉，或有浅感觉（3）脊髓中央管周围综合征：中央管周围的传导束损伤。四肢瘫，上肢重于下肢，无感觉分离。预后较差。
脊髓圆锥损伤：见于腰1骨折，表现为会阴部鞍区麻木，括约肌功能及性功能障碍。双下肢的感觉和运动功能可正常。
马尾神经损伤：很少为完全性。损伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉及运动功能障碍、括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，无锥体束征。
C1-C4上肢、下肢硬瘫；C5-C8上肢软瘫、下肢硬瘫；T1-T12上肢正常、下肢硬瘫；L1-S5上肢正常、下肢软瘫。
骨盆骨折
骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在，半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。记住体征：骨盆分离、挤压试验阳性，会阴部瘀斑。
真题：
某矿工,男,40岁,因塌方事故时被泥土、矿石压埋致伤。当时不能站立，腰部疼痛无力。双下肢不能自主活动，双腹股沟以下感觉消失，医院
1.正确的搬运方法是
A.搂抱B.一人背C.一人抬头，一人抬足D.三人用手平直托起，保持躯体平直E.两人抬上肢，两人抬下肢
2.假设X线片显示椎体单纯压缩性骨折，压缩不到1/3，其首选治疗方法是
A.仰卧于木板床上B.两桌法过牵复位C.手术脊椎融合D.手术内固定E.石膏背心外固定
答案：D、B
对于第二题的方法临床已经少用。
记忆小卡片第三十六天：
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