本文原载于《中华创伤杂志》年第1期
胸腰段椎体骨折常为高能量损伤所致，如何有效、合理地治疗胸腰段骨折一直是临床研究的热点。从经典的Denis分型[1]、AO分型[2]及修订版[3]，到目前最为热门的胸腰椎损伤分类和严重度评分(thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore,TLICS)分型[4]，无不是为了寻求胸腰段椎体骨折的最佳解决方案。这些分类方法虽然在一定程度上解决了采取何种治疗方案的问题，即手术治疗或非手术治疗，但缺乏对具体手术入路选择的指导。因此，笔者结合胸腰段椎体骨折分型，探讨其对胸腰段椎体骨折手术入路选择的指导价值。
1 胸腰段椎体骨折分型和意义
针对胸腰段椎体骨折提出了多种分型。Denis分型[1]依据脊柱骨性结构的稳定性，构建了简单实用的胸腰段骨折分类的框架，但其未考虑脊柱后方韧带复合体(PLC)损伤和神经症状，在很大程度上影响了胸腰段椎体骨折的治疗效果。AO分型[2]按照压缩、牵张和旋转损伤机制，提出了"3－3－3"的分类系统，具有较好的系统性，覆盖面广，但是分类过于复杂，不便于指导临床工作。年Vaccaro等[3]提出了修订版AO分型，去除了繁琐的次亚型和C型中的亚型，并加入了神经功能障碍分级和修正参数。虽然该分型中对每一种分型提出了具体的治疗方法及手术入路，但是就现有文献而言[5,6]，主要是针对分型的可靠性进行研究，而未对治疗方法的可靠性和可重复性进行研究。因此，不建议单独采用AO分型对手术入路进行选择。年，以Vaccaro为首的美国脊柱损伤研究小组制定了TLICS分型系统[4]，其最大优点在于将神经损伤和PLC的状态与骨折形态相结合，能较全面评价胸腰段椎体骨折的损伤程度，并依据总评分选择手术或非手术治疗[7]，在临床应用中具有很好的可靠性和可重复性，要优于AO分型[8,9]。但TLICS分型的缺点是没有明确提出如何选择合理的手术入路。TLICS分型系统对于脊柱前、中柱的稳定性未引起足够的重视；对于爆裂性骨折、椎体碎裂程度严重及椎管占位大的患者，仍建议采用后路手术，这在一定程度上影响了术后疗效。McCormack等[10]提出的脊柱载荷分享评分(loadsharingclassification,LSC)系统是根据椎体爆裂情况、骨折碎块进入椎管的程度及后凸角度等三方面进行评定，每项3分，最低3分，最高9分。该系统依据前中柱的稳定性，对手术入路的选择进行评分判定，LSC为3～6分行单独后路手术，LSC≥7分行后路手术。该分型为评分分型，无法应用于独立诊断，而且未包括神经功能损伤和PLC的判断，其主要优点是根据脊柱稳定性对手术入路进行判断。Dai和Jin[11]认为，LSC具有较高的可靠性，有助于评估胸腰段椎体骨折的急性不稳定性，能够为胸腰段椎体骨折提供更好的治疗选择。虽然该系统较为准确地评估脊柱前中柱的损失严重程度，但缺乏后方骨折分型及韧带结构损伤的判断。而TLICS分型系统则包括了对脊柱后方结构和神经功能状态的评估，是目前指导脊柱损伤治疗最为有效的分类系统[12]。因此，结合TLICS及LSC，对胸腰段椎体骨折手术入路的选择可能是较为合理的方法。当TLICS4分，且LSC4分时，该型胸腰段椎体骨折可采用非手术治疗；当TLICS≥5分，且LSC为4～6分时，采用后路内固定术；当TLICS≥5分，且LSC≥7分时，若不合并脱位则采用前路植骨融合、内固定术；若同时存在脱位，采取前后路联合手术或后路长节段融合固定术；当TLICS＝4分时，LSC4分可不行手术处理，而LSC为4～6分可行后路内固定术。结合TLICS与LSC对胸腰段椎体骨折患者选择手术入路，能够有效指导临床治疗，可获得满意的治疗效果[13,14]。
2 手术入路选择
后路手术技术相对简单、创伤小，临床较易推广。但是其减压为间接减压，术中可能会出现复位及减压效果不理想，甚至在操作过程中加重神经损伤[15,16]。后路减压会破坏后柱的稳定性，术后应力集中，可能形成假关节，甚至内固定断裂[17]。而对于椎体碎裂严重的患者，单纯后路复位后容易形成"蛋壳"效应，即使后路植骨，椎体负重后，前柱支撑力不足，载荷能力减弱，后柱不断受到张应力逐渐出现后突畸形，术后矫正度丢失，椎体高度丢失而发生远期腰背痛，甚至出现螺钉松动、断裂等严重内固定并发症[18,19,20]。为了克服前柱缺少支撑的问题，一些学者提出后路短节段固定联合经伤椎椎弓根植骨[21]、骨水泥填充[22]或磷酸钙填充[23]等方法，但是在长期随访中发现，该方法与不植骨的短节段固定无明显差异，并不能预防复位丢失和内固定失败[24]。而前路手术的优点在于可以在直视下减压，可有效扩大椎管，减压彻底，且不干扰后柱结构的稳定性。通过伤椎切除减压和结构性植骨，不仅能够更好地重建脊柱前中柱的稳定性，而且消除了伤椎空壳现象，能够更为有效地恢复脊柱的生物力学系统性能，具有更好的远期效果[25,26]。但是，前路手术存在手术技术要求高、创伤大等缺点，不利于在临床上广泛推广。
就胸腰段椎体骨折而言，选择正确的手术入路是手术成功的关键[27]。目前，临床上常用的手术入路包括前路、后路和前后联合入路。前路手术的指征为椎体完全爆裂骨折、后壁骨块翻转、椎管占位50%、椎体高度丢失70%；而其他类型骨折手术入路的选择主要取决于前柱结构的稳定性及骨折部位，同时在一定程度上也依据术者的经验，因此缺乏一个较为客观的评定标准。单纯后路内固定的失败率为1.03%～7.2%[28]，前路内固定的失败率为0.06%[29]。虽然前路手术内固定失败率低，但是手术解剖复杂、创伤大、术中出血量多、技术要求高[30]，临床上不易推广。而后路手术创伤小、手术时间短、出血少、技术要求较低，临床较易开展。因此，有必要制定一种更为合理的手术入路选择标准。
近年来，技术和理念的革新对传统的治疗方案选择也产生了影响。在脊柱肿瘤和畸形全脊椎切除技术的基础上，发展了单纯后路伤椎全切除或次全切除技术[31]。主要是针对胸腰段三柱稳定性严重破坏的患者。可通过单纯后路手术即可完成伤椎°减压和稳定性的重建，在后方直接完成后凸的矫正以及椎管的直接和间接减压。无论选择哪种方式，切实良好的稳定性重建是手术成败的关键，术者可依据自己对各种入路的熟练程度、内固定器械的类型、患者的个体情况等，综合加以选择。
3 总结与展望
目前胸腰段椎体骨折的分型较为混杂，可靠性和可重复性有待于进一步提高，对手术入路选择的指导缺乏精准性。AO分型相对较为全面，可以应用于诊断分型，但是缺乏治疗推荐的可靠性研究。而TLICS及LSC分型系统均是评分分型，可以对骨折的严重程度作出很好的判断，但无法应用于独立诊断，临床上可以以此判断手术与否以及采用哪种手术入路，但是这一结果仍需要循证医学的进一步证实。器械和手术技巧的不断改进对胸腰段骨折的治疗方式和手术入路的选择也起着巨大的影响。因此，有必对现有的分型进行完善和改进，或制定新的、更为实用的胸腰段椎体骨折分型系统，将分型和治疗方式、包括手术入路的选择紧密联系在一起，以更好地指导临床工作。需要指出的是，单纯后路伤椎全切除或次全切除技术难度较大，早期开展脊柱手术时，笔者并不建议采用这种方式。
“参考文献略”
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