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JOT经皮复位固定骶骨骨折伴骶髂关节脱

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摘译自：PercutaneousLumbopelvicFixationforReductionandStabilizationofSacralFracturesWithSpinopelvicDissociationPatterns.WilliamsSK1,QuinnanSM.JOrthopTrauma.Sep;30(9):e-24.

骶骨骨折易导致骶髂关节脱位，或伴骶神经根损伤、膀胱和肠功能受损，常需采用骶髂螺钉或腰4-骨盆固定等切开复位内固定手术治疗，虽可有效直接复位骨折块、术后立即可负重，但是伤口并发症高、失血量大，对于多发伤患者可能并不适用。为了减少患者失血等手术并发症，作者提出了一项新的技术，经皮微创腰椎-髂骨复位和固定技术。

骨盆受伤初期治疗

对于骨盆前环骨折移位大于2cm，则立马采用骨盆包扎带维持前环稳定，后期根据骨折类型和患者内科疾病情况，可采用内固定、外固定、隧道皮下棒良好骨盆上多轴螺钉固定等。如果患者一时无法耐受俯卧位，则应推迟手术，但并不会应软组织条件差而推迟手术。

患者体位和间接复位

采用OIS脊柱骨科手术床，将骨盆、大腿衬垫移至踝部，枕头置于骨盆下方，以适应外固定架的摆放和骨折复位。双股骨牵引和Mayfield头架头部固定，此时应无脊柱和头颅骨折。股骨牵引弓可置于大腿后侧，可延长骨盆和减少脊柱后凸畸形（图1A）；或置于大腿前侧，通过纵向牵引外伤性脊柱前移（图1B）；通过术中侧位片透视髂骨骨折情况，如果可通过螺钉直接复位（见后面）则可无需间接复位。

图1患者俯卧于OIS脊柱骨科手术床，Mayfield头架头部固定，股骨牵引弓可置于大腿后侧（A）或置于大腿前侧(B)

内固定选择

所以患者均采用DePuySynthesViper器械，在L4或L5通过直径为6mm或7mm双侧多轴桶装钛椎弓根螺钉固定，用长为80或mm直径为8mm或9mm的双侧多轴钛髂骨螺钉固定，伴或不伴经皮骶髂螺钉固定（图2）。虽将髂骨只固定于L5，可获得充分稳定，但作者认为4枚椎根钉和2枚髂骨钉固定骨折可获得一个平衡结构。对于是否置入S1螺钉，作者呈怀疑态度，且建立螺钉通道困难。管状延长可用于髂骨螺钉固定（图3），采用5.5mm钛或合金连接杆，钛材质连接杆可提供良好的稳定性，但对于年轻、骨质好的患者，建议采用合金材质。

图2典型的经皮骶髂螺钉固定术后X线正位片及示意图。

椎弓根螺钉置入

通过在L4和L5棘突外侧1-2cm，行两2-3cm切口置入L4和L5椎弓根螺钉，双侧切口大小只要够螺钉头置入即可，透视下置入导向针，更换为导针，用止血钳钳持住（图3）。

髂骨螺钉置入

髂后上棘缘0.5-1cm行约2cm手术切口，手术切口可置入Weitlaner撑开器和Army-Navy撑开器即可。钝性分离皮下组织、暴露髂嵴，在髂嵴内外侧缘中间通过电凝止血劈开筋膜，使得内侧隆起。Army-Navy撑开器撑开，为了使髂嵴螺钉头可深深埋入于髂嵴后缘、避免螺钉激惹症状，注意髂后嵴与骶骨的距离，进针点的选择需要空出2cm空间，然后通过骨刀去除背侧皮质的内侧部分，以便螺钉和连接杆置入。一个钝弯曲的椎弓根换档式探针测试内侧和外侧壁，术中间断透视，确保绕道方向朝向坐骨切迹。出口斜位中泪滴征有利于辨别骨内导针或螺钉的位置。一旦螺钉通道确定，可通过球形探头探查通道末端，然后置入螺钉（图3A），同时切除足够的髂嵴骨块便于连接杆固定。最后置入椎弓根螺钉（图3B）。

图3准确置入髂骨螺钉和椎弓根螺钉。

骨折复位

透视下牵引复位，同时可通过髂骨和椎弓根螺钉协助复位。有时可尝试纵向牵引和脊柱后凸复位。骨折一旦复位后，则应握住椎弓根螺钉上的螺丝批，而拆除髂骨侧螺丝批，更换为连接杆。之后再拆除脊柱侧螺丝批。

连接杆固定

根据作者的经验，应由尾侧向头侧固定，先固定髂骨侧连接杆，因此髂骨侧螺钉相对更表浅，随后固定L4或L5椎弓根侧连接杆，有时需要先远端延长切口，用Kocher钳或低剖面连接杆导向固定。

经皮骶髂螺钉的作用

骶髂螺钉虽可能有利于骶髂关节的稳定，但临床作用并不明显。作者一般仅对于以下情况会额外采用骶髂螺钉，该骨折需要脊柱后凸大于10-15°或脊柱前凸。逐层闭合伤口，术后立即可负重活动，应注意侧卧避免挤压伤口。一般建议在伤后4-6月后通过CT确诊骨折是否愈合，视情况取出内固定，此时脊柱一般未形成融合。

作者采用此方法一共治疗17例H型或U型骶骨骨折伴骶髂关节脱位患者，失访1例，平均随访21月，手术时间平均为2h24min，透视时间平均为2min15s，平均出血量为ml，CT透视下仅1例中出现1枚螺钉穿出外侧椎弓根皮质，1枚螺钉穿出髂骨对侧皮质。

对于5例骶骨后凸超过10°，1例骨折移位明显半短缩1cm，作者尝试了复位，此类患者术前骶骨后凸平均16°，术后纠正道4°，且创新性脊柱前移也到完美的纠正。

1例患者出现深部感染，持续性清创引流后愈合。1例术前单侧胫后肌麻痹患者术后出现双侧胫后肌麻痹，可能原因是术前牵拉二级神经元引起神经传导紊乱，后期得到完全恢复。2例患者伤后膀胱失禁持续超过1周，1例做了椎板切除术，仍未得到满意恢复，余14例膀胱功能正常。

作者认为对于H型或U型骶骨骨伴骶髂关节脱位患者，切开复位内固定术虽可直视下复位和固定，但伤口感染率搞、手术时间长、出血量多等并发症，对于多发伤患者常不耐受。通过经皮骶髂关节复位固定技术有以下优势：术后可立即负重、失血量少、手术时间短、避免腰椎融合等，同时也可获得满意的复位和稳定的固定。此方法的不足时可能需要行骶椎椎板切除术及潜在二次内固定取出术。