摘要：整骨手法的操作术式都有一定的规律可循。即遵循：在整个手法的施治过程中遵循“无痛”原则；确定治疗方向即“错位”、导致“功能紊乱”和加重或诱发“疼痛”的反方向，关节功能障碍的调整方向宜遵循“凹同凸反”之“凹凸规则”；确定合适的治疗点和固定点，继而“定点固定”；一般情况下可以在确定固定部位与治疗部位的基础上进行“牵伸”；形成合适的“杠杆”力；利用“杠杆”的力“原路返回”整复关节，以达到“复位”的治疗效果。整骨手法操作过程遵循“无痛”原则及5个步骤即反方向、定点固定、牵伸、形成杠杆、复位。
关键词：整骨手法；规律；复位；正骨
AnalysisontheRulesofosteopathManipulation
AbstractObjective:Theoperationofthewholemanipulationtechniquehascertainrulestofollow.Thatistofollow:“painless”principleinthetreatmentofthewholetechnique;determinethedirectionoftreatment,thatis“misplacement”,leadto“dysfunction”andaggravateorinducetheoppositedirectionof“pain”,FollowtheConvex-ConcaveRulewhenadjustingforjointdysfunction;determineappropriatetreatmentpointsandfixationpoints,andthen"fixedit";ingeneral,itcanbe"draw"onthebasisofdeterminingthefixedpartandthetreatmentpart;formingasuitable"leverage"force;usingthe"leverage"force"originalreturn"torectifythejoint,Inordertoachievethe"reset"treatmenteffect.Theprinciplesandfivestepsthatshouldbefollowedintheoperationoftheosteopathicprocedure,namely,thereversedirection,fixedpointfixation,drafting,leverformation,andreduction;theosteopathmanipulationmayvary,butbasicallyfollowtheabovesixpoints.
Keywords:osteopathy;regularity;manipulation;orthopedics
?手法治疗疾病是人类共同的医疗行为之一。人类不分种族、不分地域多有自己独特的手法治疗体系，并且在长期的医疗实践过程中形成了不同的操作术式，发展成为不同的派别。以调整关节为主的“整骨手法”为例，笔者认为所有整骨手法的操作术式都有一定的规律可循。即遵循：1.在整个手法的施治过程中遵循“无痛”原则；2.确定治疗方向即“错位”、导致“功能紊乱”和加重或诱发“疼痛”的反方向，关节功能障碍的调整方向宜遵循“凹同凸反”之“凹凸规则”；3.确定合适的治疗点和固定点，继而“定点固定”；4.一般情况下可以在确定固定部位与治疗部位的基础上进行“牵伸”；5.形成合适的“杠杆”力；6.以上条件均满足与完成，那么利用“杠杆”的力“原路返回”整复关节，以达到“复位”的治疗效果。按照这个规律，临床上有时可以根据实际需求现场设计治疗术式。本文将操作步骤规律研讨如下：
1.“无痛”原则
“无痛”原则，也就是指患者在整骨治疗过程中一般感受不到疼痛或者明显的不适。这是所有手法治疗的基本性原则。《医宗金鉴·正骨心法要旨》言何谓手法？“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也”。手法的操作过程中如果造成了患者的明显疼痛或者不适，对于手法熟练者就要考虑手法操作时确定的治疗点、手法整骨方向可能是错误的，对病灶形成激惹或刺激，加重了损伤，甚至可能是造成了额外的副损伤。此时，就需要考虑改变整骨的方向或治疗点。因此，“无痛”原则是判断治疗点、治疗方向是否准确的一个基本原则，同时也是衡量一个医师手法娴熟程度的一个基本原则。当然，“无痛”也不是绝对的，有时整骨手法操作，患者会出现轻微的疼痛不适，继而不久就消除，所需治疗的相关临床症状也随之缓解，也是符合“无痛”原则的。
2.反方向
反方向即整骨施治方向，一般为错位或者导致功能紊乱和加重或诱发“疼痛”的反方向，也是关节应该“归位”的生理方向。以关节功能障碍的为调整目标时施治方向则宜遵循“凹同凸反”之“凹凸规则”。
?2.1“错位”或导致“功能紊乱”的力的反方向
中医骨伤科有“骨（关节）错缝”、美式整脊（chiropractic）有“半脱位subluxation”、Mulligan动态关节松动术有“微小错位（MinorPositionalfaults）”、冯天有医师强调“单（多）个椎体位移”理论。均强调了关节“错位”的可能性。当关节在受伤或者扭伤之后，关节就有可能发生微小的错位，导致受限和疼痛。错位就是两个关节面的一种微小的错位排列。有关“错位”假说目前争议较大，其理论和经验被认为是缺乏生物学上的可行性和缺乏循证医学的证据支持。在手法医学界，“错位”理论有解剖方面的解读，也有功能和生理方面的解读。包括结构的不对线，关节运动模式异常及关节功能障碍等。但临床上结合临床症状及体征依据“错位”理论指导朝向反方向施力整骨治疗，也往往行之有效。例如：颈型颈椎病临床表现为颈肩部酸痛僵硬不适，伴后仰功能受限，影像学上显示颈椎生理曲度变直反弓为例，我们首先可以确定治疗的方向是颈椎曲度反弓的反方向，即颈椎的生理前曲方向。实际整骨治疗过程中就沿着颈椎小关节面向颈前方向施力操作。如俯卧医者双手拇指下压双侧关节突关节或者医者豆状骨下压棘突的手法操作（图1）。
（图-1）豆状骨下压颈椎棘突法.
L5-S1椎间盘突出症见左侧腰腿后侧放射性疼痛，影像学和触诊均提示：腰5椎体棘突旋转向左侧。我们则很容易确定治疗的方向就是要把左旋的棘突向右侧方向调整。临床上急性腰扭伤常见于患者前屈用力持重物继而旋转腰部的状态下发生，假如患者前屈持重物继而向右旋转时导致腰椎小关节紊乱症，那么整骨治疗的方向就可以确定向左前旋。也就是说，整骨手法治疗方向为造成损伤或诱发功能紊乱的力的反方向。因此，手法整骨有一共同点，即整复移位的力与造成移位的力在方向上正好相反。
2.2加重或诱发“疼痛”的反方向
在检查及评估过程中，关节在某一个活动方位上可以明显加重或者诱发疼痛，那么，此时的整骨方向为加重或诱发“疼痛”的反方向。踝关节扭伤以外踝扭伤最为常见。当外踝扭伤的时候，此时检查评估过程中再稍做踝关节内旋的动作时，患者就会表现为明显的疼痛加重。整骨治疗时，确定的施力方向无疑是由内向外，即加重或诱发了踝关节疼痛的反方向。生理学告诉我们，当疼痛诱发或加重，人体出于自我保护及防御机制，进而发出“疼痛”信号，不让我们继续朝那个方向施力。此时，反方向才是关节本来该归位的生理方向。如果依然要朝这个方向施力整骨治疗的话，则可能加重疼痛、增加关节的紊乱程度或引发新的损伤。这也是一开始就强调“无痛”原则的原因。同时，正确的施治方向一般不会加重或诱发“疼痛”。
2.3关节功能障碍的调整方向遵循“凹同凸反”之“凹凸规则”
挪威物理治疗师FreddyM.Kaltenborn提出了关节调整的“凹凸规则(Convex-ConcaveRule)”。在以关节功能障碍为主要调整目标时，调整方向遵循关节的“凹凸规则”。即：假如关节的凹面在移动，则关节滑行和骨骼动作是同一方向进行，同时骨骼动作和凹面关节都在轴心的同一侧进行；假如凸面在移动，则关节滑行和骨骼动作是相反而行，在这个情形下，骨骼和凸出平面方向是在轴心的不同侧进行。我们可以简略的概括为：“凹同凸反”。
3.定点固定
当确定好整骨治疗方向以后，就应该确定固定点和治疗点。如何合适的选择定点固定则需要根据具体整骨的关节而定。一般要保证关节处于压力最小、关节囊有最大空间的放松位置（loosepackedposition）。这个位置是一个关节面彼此契合度最小（minimalcongruency）、关节囊及韧带最松弛、关节面可以被牵伸分离到最分开程度的位置。这也遵循“无痛”原则。让所需治疗的关节达到最充分的调整。例如，L5棘突右旋整复，为了使棘突转向左侧。选择坐位脊柱定点旋转复位法，就可以选择L5棘突右侧缘作为向左施力的治疗点，固定点就在患者的左侧肩部旋转至极限点。同时也可以选择左侧腰椎乳突作为治疗点施力侧卧顿推法，此法固定点则可以选择在患者左侧肩前。（图2）
（图-2）侧卧腰椎顿推法.
外踝扭伤患者可以选择平躺状态下，医者一手托住患者足跟一手托住足背，足部为施力治疗点，助手双手按住小腿下段则作为固定点。
4.牵伸
人体运动学告诉我们，关节的运动分为生理运动和附属运动，附属运动也称关节内运动，有分离、滑动、滚动及旋转等。中医骨伤科在行手法整复时也强调“欲合先离，离而复合”。牵伸是一些关节整骨治疗前的基础性手法。牵伸的力可以使关节间隙拉开，使关节产生分离运动，为整骨治疗时使关节产生滚动、滑动、旋转附属运动创造条件。外踝扭伤，医者在整复前一般先行远端牵伸，待感知到距小腿关节发生分离以后再向反方向整骨治疗。《正骨笵》记载了颈椎手法治疗的熊顾法，其母法乃先端提，子法一是牵引兼旋转、二是轻旋、三是牵、旋整理舒筋。“牵伸”打开颈椎间隙，减少关节面之间的摩擦阻力，为整骨治疗提供有力保障。值得一提的是，整骨治疗过程中，四肢关节在牵伸的基础上进行整骨手法，明显容易的多；颞颌关节前下脱位先向下牵伸则为必须手法；颈胸腰脊椎关节的手法可在牵伸的基础上操作，例如仰卧颈椎牵伸旋推法（图3）
也可以选择不在牵伸的基础上操作。如仰卧颈椎旋推法（图4）
及胸椎仰卧顿压法（图5）
及腰椎侧卧顿推法（图2），均非必须在牵伸的基础上进行。
5.形成杠杆。
整骨手法是以力学效应为本质的行为。从力学的角度分析整骨手法，可以把整骨时从力点传递到目标关节及韧带等连接视作最简单的机械——杠杆。灵巧的利用整骨手法，就需要寻找合适的治疗点以及固定点，形成杠杆继而施力整复。根据整骨手法施力点与目标作用关节及韧带等的距离远近，也就是力矩的远近而分为长杠杆手法和短杠杆手法。如L5棘突左旋整复，既可选择俯卧位下压L5右侧横突和棘突间形成短杠杆力，也可以选择腰椎侧卧顿推法（图2）使L5右侧乳突和患者右侧肩前作为长杠杆力。整骨手法通过杠杆的机械力放大作用，克服关节间的阻力，在较省力的条件下完成手法的操作。
6.复位
在无痛的状态下，确定了正确的治疗方向，定点固定，（在牵伸的状态下）形成了杠杆的力，那么最后一步就是进行整骨复位了。复位时的原则性要求就是“原路返回”。关节通过一个什么样的通路移动过去的，就通过什么样的通路再返向。例如腰椎棘突旋转向左侧引发相关临床症状，那么就可以再向右侧旋转施力。通俗一点就是“来路即是回路”。因为我们不可能去开辟新的通路让其归位。以颞颌关节前脱位为例，下颌头过度移位脱离下颌窝，滑至关节结节的前方，此时咬肌反射性的痉挛和颞下颌韧带出现紧张，使下颌头上移而嵌顿在关节结节的前方，关节盘被夹在了下颌头与关节结节之间不能自行复位。在行整骨复位的时候，不论是口腔内还是口腔外复位法，均需要先施力向下打开下颌头与关节结节，而后成一弧形动作向后方下颌窝方向施力。因为颞颌关节前脱位本就是下颌头沿着这条弧线脱位到关节结节前方的，故而需要原路返回。我们不能直接向上后方的下颌窝方向施力，因为之间有关节结节的阻挡，没有走“原路”，那样就不可能复位成功。此外，临床上相当一部分的关节“半脱位（错位）”、“脱位”我们不一定可以通过手法达到完全的“复位”，但是整骨复位所走的路线依然是“原路返回”，这一点确定无疑。
7.总结
我们常常把整骨手法的操作概括为定位、定点、定施力方向、定施力大小，希望整骨治疗后达到骨关节对位、对线、对轴的理想状态。在整骨手法实际治疗过程中，在“无痛”原则的基础上，以上5个步骤（反方向、定点固定、牵伸、形成杠杆、复位）环环相扣，形成了一个完整的整骨操作过程。以“拇指屈肌肌腱狭窄性腱鞘炎”为例完整的叙述整骨治疗规律。本病也称“扳机指”，可表现为受影响的关节疼痛、肿胀、弹响、活动障碍。常可在掌指关节处触及增厚的腱鞘、如豌豆、黄豆大小不等的结节。当屈曲患指时，突然“卡”在半屈曲位，手指既不能伸直，也不能再屈曲，酸痛难忍。此时用左手协助扳动后，手指又能活动。在手法整骨治疗过程中我们就可以这样思考：患指关节处可触及结节，说明在诱发加重损伤的力学状态下人体“需要”那样的结节来维持暂时性的相对平衡。这个结节应该是拇指反复的做屈曲运动导致第一掌骨末端相对于第一近节指骨向掌侧“轻微错位”，第一掌骨末端不断对腱鞘产生刺激而产生。屈曲功能又受限实际也是为了防止进一步的损伤。我们做拇指屈曲的时候第一掌骨、第一近节指骨、第一远节指骨均作为一个整体参与拇指屈曲。整骨治疗时，为了不诱发加重患者的疼痛（“无痛”原则），利用“反方向”原理，固定点定在第一掌骨基底部背侧，治疗点定在第一掌骨末端掌侧。在牵伸状态下，形成杠杆力，使第一掌骨相对于第一近节指骨向背侧滑动，使第一掌骨相对于大多角骨向掌侧滑动。如此操作则可减轻第一掌骨末端对腱鞘的刺激，疼痛以及屈伸功能障碍往往可以即刻改善并逐渐治愈此病（图6）。
（图-6）拇指屈肌肌腱狭窄性腱鞘炎整骨手法
整骨手法治疗时，要注意整体评估上下关节的运动状态。如膝关节疼痛不仅要
