近日接诊一位腰痛患者，症状如视频所见：
查体：疼痛侧骶髂关节处压痛，“4”字试验（+），床边试验（+），后伸试验（+）。
该患者一直被诊断为肌筋膜疼痛、腰椎间盘突出，治疗结果不佳。是什么原因导致了该患者的腰痛呢？我们进行了如下的检查：
1、红外热成像检查：可见右侧骶髂关节处存在局部高温点，说明在局部存在炎症反应。此部位恰好是骶髂关节所在部位。
2、髋关节CT提示：骶髂关节退行性改变。右侧骶髂关节病变明显，与红外热成像所示正好吻合。
这两个检查让我们找到了该患者腰痛的原因，我们考虑是由于右侧骶髂关节退行性改变，急性炎症发作导致的。随后在超声引导下给予患者右侧骶髂关节局部注射。
治疗后即刻患者自述疼痛较前减轻，治疗后一周患者疼痛明显好转，复查红外热成像，结果较前比较，局部高温区消失，双侧骶髂关节皮肤温度对侧，提示局部炎性反应消失。病人对治疗效果十分满意。
骶髂关节与腰痛：
一旦发生腰痛，多数患者首先想到的是腰椎间盘突出，实际上由腰椎间盘突出症引起的腰痛仅占39%，其他很多因素都可导致腰痛的发生，常见原因包括：肌肉源性，棘上、棘间韧带损伤，骶髂关节病变（15-32%），小关节退变（13-18.5%），风湿系统疾病，肿瘤，精神心理因素等。从发生率来看，骶髂关节病变导致的腰痛占到了大约三分之一，因此临床工作中，遇到因腰痛而就诊的患者，不能忽略骶髂关节疾病导致的腰痛。
骶髂关节的解剖
骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状关节面相对而构成。为微动关节，主要是支持体重和缓冲从下肢或骨盆传来的冲击和震动。属滑膜关节，其大小个体差异较大，即使在同一个人两侧也不尽相同，外伤、退行性关节炎、妊娠分娩、感染等都可能导致可能导致骶髂关节功能障碍。
骶髂关节病变所致腰痛的临床表现
骶髂关节疼痛表现形式较为多样，可有以下表现：
1.坐骨神经痛急性表现：关节错位可致邻近神经受到机械压迫和刺激，患者均有急慢性损伤史，自觉腰骶臀部疼痛（可牵涉至大小腿后侧），急性患者可出现“歪臀跛行”特殊体征：患侧臀部不敢用力，行走、坐下均以健侧负重着力，下蹲站起困难，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧。临床上常将此误诊为“腰椎间盘突出症”。
2.部分患者表现为盆腔脏器紊乱症状。
3.骶髂关节炎患者，患侧骶髂关节存在压痛和酸胀不适，患肢外侧牵涉痛、麻木，腰骶部酸软乏力（需经常更换体位或站立重心），骶尾部顽固性疼痛和触痛。
4.在妊娠和产后妇女，则可引起耻骨联合疼痛。
骶髂关节所致腰痛的诊断
对于骶髂关节疾病，不同个体表现临床表现差异较大，而局部骶髂关节阻滞试验可作为判断骶髂关节疼痛的诊断性试验，但由于其为有创性治疗，不作为首选。
因此，诊断患者腰痛原因时，需仔细询问患者病史并查体，当出现以下表现时，可能为骶髂关节导致的腰痛：患者急性起病，患侧骶髂关节存在压痛并向同侧下肢放射痛，病史长者腰臀腿肌群萎缩，骨盆分离、挤压试验（+），“4”字试验（+），床边试验（+），单髋关节后伸试验（+），部分患者直腿抬高试验（+）。
鉴别诊断
在临床中，当诊断为骶髂关节导致的腰痛时，需要与以下疾病相鉴别：
1、肌肉痉挛：主要原因为负重或抬物用力不均匀等所致,同时也可常见于肌肉处于过度做功(如:久坐久站等)突然回力扭伤以及撞击、挤压或坠跌等均可导致,表现为腰肌痉挛、局部肿胀、腰部活动受限等。
2、棘上、棘间韧带损伤：患者表现为弯腰后伸直困难及局部疼痛，棘突或棘间韧带有压痛，有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动。通常采用超声或MRI进行检查。
3、小关节紊乱：因腰部不正确姿势下负重或扭伤导致；腰痛向骶尾部、臀部放射；因为剧烈腰痛而保持固定姿势不敢活动；弯腰比后仰疼痛轻；按压腰部是疼痛加重；卧床休息时疼痛可减轻。常用X线，CT和MRI进行检查，可发现腰椎的退行性改变和小关节周围增生等表现。
4、腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症存在明显放射性疼痛、感觉、肌力及反射可存在改变。腰椎间盘突出症的疼痛症状在休息后可缓解，骶髂关节的疼痛症状在休息后无明显缓解。腰椎间盘CT和MRI可对腰椎间盘突出症进行诊断，但存在假阳性和假阴性可能。
治疗
目前对于骶髂关节炎常用方法为注射治疗（徒手、超声或CT引导），骶髂关节半脱位主要采用手法复位，骶髂关节前错位和后错位采取不同手法复位治疗。
康复训练：进行核心肌群功能训练，首先让患者处于伸髋外展位进行悬吊测试，分为仰卧、俯卧和侧卧三个体位进行，从而来诊断维持骶髂关节稳定肌群中的薄弱环节，再对该肌肉进行针对性的功能训练，常用方法有徒手或者结合悬吊训练系统、平衡球、平衡垫以及普拉提等方法来激活并且提高核心肌群功能。
声明：以上诊疗过程基于我们自身临床经验，如有谬误，敬请专业人士指正！
李铁山
