12月2日，患者王某因交通事故致左耳外伤出血伴双下肢活动障医院。
查体：一般情况可，神志清，双侧瞳孔等大等圆，光反灵敏，颈部无抵抗感，左耳耳廓活动性出血。双侧屈伸腕肌力3级，屈伸指肌力3级，双下肢肌力0级。
诊断：左耳耳廓撕脱伤、颈椎损伤？
医生立即给予左耳耳廓撕脱伤清创缝合，急请脊柱外科会诊，给予颈托外固定，绝对卧床，轴线翻身。
颈椎、腰椎MRI检查示：颈7椎体骨折，脱位并颈髓损伤，行颈后路减压复位+前路减压、植骨、内固定术。
患者住院治疗两月余，患者家属要求自动出院。出院时患者上肢肌力4级，下肢肌力0级，气管切开带管。
次年1月，患者以医方过错实施无效手术导致患者高级别伤残为由起诉至人民法院，要求院方承担各项损失共计60万元。
经司法鉴定：认为患者构成Ⅰ级伤残，属于一级护理依赖，需两人护理；医方对患者的诊疗存在轻微过错，参与度为5%-10%。
最终医方赔偿患者近16万元。
真实案例二一个年龄不足六个月的女孩，医院就诊，诊断为“先天性心脏病，法鲁氏四联症，房间隔缺损”，经历两次手术后死亡。
医院病历记录虽向家属交代了病情，但并没有家属签字的书面告知文书；病历中的《尸检同意书》，无原告签字，原告不认可医生已向其告知尸检问题，医院对死因无法查清承担举证不能的法律后果。
医院对患儿死亡承担40%的民事赔偿责任，医院根据该比例赔偿原告所主张的各项损失，共计近41万元。
带来的教训司法鉴定，乃至整个医疗损害侵权案件的处理，证明力最强、最有说服力、最符合证据三性要求（合法性、真实性、关联性）的证据，除了病历，还有什么！
病历书写的意义不再赘述，病历规范书写的重要性也无需多言，但病历规范书写的主要目的绝不是为了医务人员自身执业风险的规避，如果做错事，多好的文书都救不了你，但如果你没做错事，糟糕的文书可能会害了你！
规范书写的主要意义是真实，无论对错，都应该真实，即使错了，也知道以后如何不再错。
医疗争议时怎样处理病历1医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历
不能根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。2影像病历客观性、真实性的三大硬伤
采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历3病历记录要及时
医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。如首次病程记录必须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。4病历记录要完整
病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全；病程记录：患者病情变化、发生情况、发生时间、处理措施及处置效果；病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
