腰椎间盘突出症，是骨科常见病、多发病。当腰部受到内、外因素影响，椎间盘发生纤维环破裂髓核突出，由化学、免疫反应或机械压迫神经根、血管、脊髓等组织而引起腰痛，并伴有下肢神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。
腰椎间盘突出症好发于20岁以上各年龄段人群，体力劳动者多见。关于致病因素传统观点有机械压迫学说和化学性神经根炎学说基于椎间盘特殊的解剖结构而首先提出自身免疫学说，认为突出椎间盘的自身免疫作用可能是其发病的重要因素之一。
目前腰椎间盘突出症的治疗是通过解除压迫、抑制炎症介质靶点、降低免疫反应达到目的。随着理论研究的深入、影像学及微创外科新技术的进步，目前腰椎间盘突出症的治疗取得了较大的进展。对于腰椎间盘突出症的治疗目前有传统中医疗法、经皮穿刺阻滞法、现代手术方法、微创减压法等，在临床治疗中各有优势，也存在不同的观点。
一、传统中医疗法
大部分腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗达到治愈或缓解症状的目的，其主要原理是通过人体自身修复过程及医学干预缩短炎症反应时间、促进机体自身修复、减轻疼痛症状。国内有文献统计非手术治疗方法使用率最高的九种是牵引、手法、封闭、中药内服、针灸、理疗、功能锻炼、西药、中药外敷等，其中手法、针灸、中药内服外敷属于祖国传统医学范畴，在国内采用较多。适用于髓核膨隆或髓核突出症状较轻的患者，其治疗方法简单、效果较好，是目前临床上绝大多数腰椎间盘突出症病人常用的治疗方法。通过牵引、推拿可使椎间隙增宽挤压和松动突出的髓核，纠正腰椎关节的紊乱，改变突出物与神经根之间的位置关系，促进腰椎间盘的回纳与修复，促进神经根周围水肿的消散与吸收，使受挤压神经松解和肌肉功能恢复，缓解腰部肌肉痉挛的作用。针灸治疗能激发和调节机体神经系统，特别是高级中枢神经系统调节机能，起到调节阴阳、畅通经络、调和脏腑，从而达到治愈疾病的目的。中医学认为，气血虚弱则经脉淤滞，风寒湿邪痹阻经脉则不通，不通则痛。中药具有舒筋活血、止痛、补益肝肾等作用，有内服、外用两种方法。电针灸疗法在临床上也广泛应用，电针华佗夹脊穴可以通过放松竖脊肌为主的背部肌群，恢复腰椎动、静力平衡，改善腰椎功能;可以直接作用于病变神经根，改善神经根周的微循环，消除无菌性炎症，促进水肿的吸收;促进外周炎性组织的阿片肽释放，以及抑制大脑皮层的病理性反应，起到镇痛作用;通过影响交感神经末梢对儿茶酚胺等多种化学递质的释放，增加下肢血供，从而改善下肢麻木、发凉等症状]。采用中医综合疗法治疗早期腰椎间盘突出症患者疗效好，对病程长、反复发作，特别是严重腰椎椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等疗效较差。推拿正骨能解除机械压迫，针刺能消炎止痛。具有标本兼治的作用，两者配合治疗，疗效叠加，值得临床推广应用。总体上看，传统中医治疗方法简单、疗效肯定，临床治愈率较高。
二、经皮穿刺阻滞法
经皮穿刺阻滞法是目前临床上使用较多的一种治疗方法，主要有持续硬膜外阻滞疗法、骶管注射疗法等。常用的药物有2%利多卡因、皮质激素类、维生素B1、维生素B12等。硬膜外阻滞疗法适用于急性早期、轻型、膨出型的的患者。持续硬膜外阻滞可阻断伤害性感受径路的疼痛过程，调整机体内在的调节机制。采用持续硬膜外阻滞疗法治疗腰椎间盘突出症特别强调要注意无菌操作，避免穿过硬脊膜而引起并发症。硬膜外阻滞（曲安奈德40mg+2%利多卡因5ml+VitBmg+生理盐水10ml）治疗腰椎间盘突出腰腿痛选择患侧卧位的方法疗效更明显，原因可能与重力关系使药物积聚在患侧，局部药物浓度更高。骶管注射疗法（2%利多卡因3～5ml+强的松龙50mg(或曲安奈德40mg)+维生素Bmg加入生理盐水12ml）具有较好的治疗优势。认为药物经骶管裂孔进入硬膜外腔，完全充盈于硬脊膜外腔及神经根周围，直接作用于脊髓和脊神经根，短时间内在局部迅速产生较大压力，产生液体钝性剥离作用，使神经根和硬膜囊的粘连分离。而注入硬膜外腔的药液中，痛息通为一种强而持久的皮质类固醇激素，抗炎作用强;B族维生素能修复神经组织。但此法注射药液过多可出现一过性颅内压升高，故有高血压、青光眼慎用或禁用。同时严格消毒，熟练操作，一定要保证药液进入硬膜外腔，防止药液误入珠网膜下腔，产生全脊麻或严重症状。
三、开放手术切除治疗法
手术治疗腰椎间盘突出症效果是肯定的，但手术方式的正确选择以及如何减少手术并发症是临床医师值得探讨的问题。随着CT、MRI的出现，对腰椎间盘髓核突出的定位更为准确，且从传统的开放性手术趋向小切口、局限化、个体化发展。自年Mixter和Barr首次成功地施行了腰椎间盘突出症手术以来，开放手术切除椎间盘成为腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治疗方法。全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗等入路行椎间盘摘除术，均可达到使受压神经根松解与减压的目的。只要严格掌握手术适应证，积极预防神经根、硬脊膜粘连和瘢痕形成，术后正确指导患者进行腰背肌功能锻炼，手术治疗的远期效果满意。椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、手术视野及操作空间充分等优点。对于年轻、单节段及旁侧型的椎间盘突出症者应选择单侧开窗或半椎板减压髓核摘除;对于多节段、中央型突出髓核巨大者选择双侧开窗或全椎板减压髓核摘除加内固定，术后恢复良好，可以尽早下地活动，减少卧床时间。可以看出，开窗减压治疗腰椎间盘突出症疗效肯定。但并发症也较多，可有腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致腰痛或坐骨神经痛等。小切口椎板开窗减压术广泛应用于临床，使并发症大大减少。术式优点为：①切口小;②手术时间短;③出血少;④椎板开窗小，对脊柱稳定性影响小，术后恢复快;⑤并发症少，无腰椎滑脱及腰椎不稳，近、远期疗效好。综合各种研究可以看出，小切口椎间盘髓核摘除核术具有显微椎间盘镜手术优点，其切口小，出血少，不需广泛剥离椎旁肌肉，组织创伤小，只咬除少许骨质，保持脊柱结构的稳定性，恢复快、无后遗症，远期疗效好，值得临床推广应用。
四、经皮穿刺抽吸术或经内窥镜下摘除术
近年来，微创脊柱外科发展迅速，从传统开放手术到微创伤手术，手术方式也有了很大的发展和创新，微创减压治疗腰椎间盘突出症是其重要组成部分，有损伤小、恢复期短、疗效确切的优势。保证腰椎间盘突出症手术治疗效果的关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性。经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘髄核摘除术治疗椎间盘突出症开辟了一条介于手术和保守治疗的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔，开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。侧隐窝狭窄、病变椎间隙狭窄及突出的髓核钙化可作为相对适应证，并指出“椎间盘手术史”不应作为绝对禁忌证。针对PLD不足，年Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)改进为自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD)。但其适应证较窄，只适用治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。20世纪80年代以来，随着内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现，PLD与内窥镜相结合，通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床，适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症。后路椎间盘显微切除术时合并有严重椎管狭窄及椎间孔狭窄的患者应属禁忌。内窥镜直视下进行椎间盘摘除术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血管损伤(主要在L5/S1节段)、肠管损伤、髂腰部血肿、椎间盘炎等。椎间盘镜髓核摘除术目前由于技术和设备等方面的原因，尚不能完全代替“开窗”髓核摘除等其他开放术式。但其创伤小，不切除椎间盘，能有效解除神经根压迫，达到开窗手术的效果。随着微创手术的不断研究与探索，年显微镜下腰椎间盘切除术(MED)开始引入我国，并得到迅速推广，是近年来开展较多的一项技术，是传统后路椎板开窗技术与显微外科的结合，具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快的优点。
五、化学、激光椎间盘减压术
在经皮激光椎间盘减压术方面，年Choy报道采用Nd：YAG激光治疗腰椎间盘突出症取得成功后，开始广泛应用于临床，国内近年文献报道临床治疗腰椎间盘突出症取得了明显效果。张培勋等经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症49例，优良率为92%。认为Nd：YAG激光在椎间盘周围温度不会超过42℃，汽化是在纤维环内进行，只要穿刺无误，不会引起周围组织损伤，一般汽化总量控制在J以下，不强求把全部髓核进行汽化，以免损伤其他组织。李朝辉等认为当激光气化一定量的髓核后，椎间盘压可显著下降，甚至减少突出的椎间盘的内容，从而缓解对神经根的损害，获得部分类似手术直接减压的效果。但经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚，其手术适应证有一定的局限性。自20世纪90年代起欧洲兴起用经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症，并取得了满意效果。臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症主要机制是：①氧化蛋白多糖、增强糖酵解;②破坏髓核细胞、髓核基质纤维化;③消炎及镇痛作用。赵辉等]认为经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症具有以下优点：所用穿刺针细，创伤更小;无过敏反应;术后卧床时间短;术前不需要用麻醉剂;其无菌消毒作用使感染的并发症大大降低;易被广大患者接受。不足之处在于其适应证相对较窄。盘外注射法术后疼痛轻，对神经根周围突出溶解充分，但关键是定位准确，穿刺到位，需要在C型臂X线监控下完成。盘内注射法效果较好，但存在注射时药液容易泄漏到肌肉组织，引起组织炎性刺激反应，同时穿刺不当可损伤硬膜囊、神经根及注射胶原酶时胶原酶进入蛛网膜下腔，引起严重并发症。虽然国内报道采用该手术较多，但其远期疗效有待进一步考证，医院很少采用。总而言之，微创减压手术方法虽然适应证较窄，但具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快、疗效确切的优势。因此，正确认识腰椎间盘微创手术，严格适应证和熟练的操作技巧是取得良好疗效的关键。
综上所述，绝大多数的患者可通过牵引、推拿、针灸、中药治疗等传统中医疗法治愈或好转，疗效确切，是大多数病人首选的治疗方法。而采用传统中医综合疗法能取长补短，从而提高有效率和治愈率，而且起效迅速，疗程缩短。经皮穿刺阻滞法操作简单，疗效较好，但要掌握好适应证，注意无菌操作，熟练操作方法。手术治疗腰椎间盘突出症疗效是肯定的，实际在临床上仅有少数患者当采用传统中医疗法等治疗无效情况下才需要接受手术治疗，特别是小切口椎间盘髓核摘除术，其切口小，出血少，不需广泛剥离椎旁肌肉，组织创伤小，能保持脊柱结构的稳定性与生理平衡，远期疗效好。微创减压术对脊柱结构的稳定性影响不大，具有安全、有效、组织损伤小及出血少、术后恢复快等优点，是当代脊柱外科的发展方向。目前对腰椎间盘突出症的治疗尚未有一个统一确定的操作方案，需要进一步研究。因此，在目前的条件下，掌握好适应证，合理采用治疗方法，有助于提高疗效。
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