骨医小灶腰椎间盘突出症I从魔鬼一

前言

腰背痛这一古老的疾病，目前已成为一种有显著意义的国际性健康问题。Hult估计有多达80％的人，在他们一生当中的某一时期受到腰背痛的困扰。据美国国立健康统计中心（NationalCenterforHealthStatistics）报告，脊柱和腰背部的伤痛被列为45岁以下人群活动受限的最常见原因。腰椎疾病是常见病、多发病，对人们的工作和生活影响极大，其治疗亦十分棘手。目前情况是，坐骨神经痛已经成为脊柱病人群体中家喻户晓的名称，腰椎间盘切除术也成为全世界做的最多的手术之一。

对于可以保守的椎间盘突出病人，锻炼调整，无损为高。对于需要手术的患者，微创处理，微损为妙。在本期的骨医小灶中，黄鹏医师将系列介绍腰椎间盘突出症的微创发展历程和治疗方法。

腰椎间盘突出症的微创治疗（一）人类如何认知腰腿痛：从“魔鬼一脚”到“椎间盘朝代”

从猿到人的直立行走，开阔了人类的视野，但是人体脊柱也承受了更大的压力。在人类发展过程中，一直受腰椎间盘突出所致腰腿痛的困扰。在历史漫长的发展过程中，对腰腿痛的认识有个漫长的过程。

原始文化将其归结为妖怪做崇。因为发病时腰部疼痛明显，德语中有个单词翻译过来叫“魔鬼的一脚”，就是形容腰腿痛：发病的时候，正在劳动或者正在弯腰搬重物，感觉好象有人在背后突然踹了一脚，导致腰痛、腿部的疼痛，一回头却什么人也没有，所以把它形容为“魔鬼的一脚”。

各时期，各地区的人类都以不同的方式对腰椎间盘突出进行阐述。在亚洲，中国古代堪称世界第一部中医经典著作?黄帝内经?介绍了腰痛的手法治疗，至今仍对临床有一定指导意义。

在墨西哥的人类博物馆内，一个公元前年MonteAlbanII世时期的脊椎形陶瓷花瓶，它的形态精确地表现出脊柱的各个解剖部位，例如腰椎、椎体，甚至出现关节突。每个椎体间有一个间隙，代表椎间盘。早在公元前年，在EdwinSmith莎草纸（一本最古老的外科学教科书）上就记载了腰背扭伤的病例。遗憾的是，这本书没有记录古埃及人对此的治疗方法。公元前年间，古希腊hippocrates叙述了用牵引和按摩治疗腰腿痛，所用的方法是治疗医师在病人的背部跳跃或来回走动。

据?圣经创世纪?第32章所述，雅各部则是有史以来所记载的第一个患有坐骨神经痛的人。公元15世纪Aurelianus明确描述了坐骨神经痛的症状，他注意到坐骨神经痛由隐匿的或明显的原因引起，如跌倒、暴力打击、扭伤。在公元18世纪Cotugnio提出这种疼痛由坐骨神经引起。但随着医学的逐渐发展，人们认识到的能够引起腰腿痛的病因诊断已明显增多。

年Vesalius首先描述了腰椎间盘的外观。年Weitgbrecht描述了一种位于椎体间的软骨与椎体韧带间的组织，能将相邻椎体连在一起。年意大利DominicoCotunio写了一本关于坐骨神经痛的书，当时将坐骨神经痛称为Cotunio病。年Virchow首先描述了腰椎间盘突出，他在尸检中发现椎间盘破裂、突出，归因于外伤，称椎间盘突出组织为“Virchow肿瘤”，但并不知道其与腰腿痛的关系。

年Lasegue及年Charcot发现脊柱畸形与坐骨神经痛有关。为确定每一个腰腿痛病人的真正问题所在，人们设计了多种物理检查方法，其中最著名的是Lasègue氏征，即直腿抬高试验。此试验由Forst在年描述，但把其归功于他的导师Lasègue。此试验用于鉴别髋部疾病与坐骨神经痛。

到了上个世纪初期，人类开始逐步认识到许多患者的腰腿痛症状是腰椎管内神经受累所致。年Oppenheim和Krause成功完成了首例脱出椎间盘摘除术，但这些手术取出的椎间盘组织被病理医师认定为“椎管内内生软骨瘤”。此后二十年间有很多“腰椎管内生软骨瘤”的报告。

虽然坐骨神经痛是一种常见病，但由于其很少引起死亡，因而无法进行尸检研究，因此对其病理所知甚少。Virchow()、Kocher()、Middleton和Teacher()报道急性创伤性椎间盘破裂可导致死亡，但他们并没有认识到椎间盘破裂与坐骨神经痛之间的关系。德国著名的病理学家Schmorl在～年间，先后发表了11篇有关椎间盘解剖和病理的文章。Schmorl结节就是以他的名字命名的。可惜他本人没有得到过那些腰椎手术所取的“椎管内内生软骨瘤”组织，否则“椎间盘突出症”这一疾病名称的诞生可能要提前好多年。

从事脊柱专业的医生都知道大名鼎鼎的美国的Mixter和Barr。这两位学者是研究腰椎间盘的先锋，关于他们的发现还有一段有趣的故事。

年6月15日，医院收住一名叫KennethNewton的25岁男性病人。患者年春天滑雪时不慎扭伤腰背，出现腰背部疼痛不适，并向左下肢后侧放射，经卧床休息症状逐渐缓解。但年1月患者滑雪时再一次受伤造成症状复发，出现左下肢疼痛、活动受限被收住JosephSBarr工作的波士顿Fenway医院。

经过正规的卧床休息、按摩推拿等保守治疗，患者症状未能明显缓解。根据既往的临床文献报道，JosephSBarr怀疑患者可能患有“椎管内肿瘤”，为防止延误治疗，当时还是一名助理外科医师的Barr将病医院工作的神经外科专家WilliamJasonMixter。52岁的Mixter当时被公认为脊柱方面最有造诣的神经外科医生。他也同意Barr的诊断，年6月29日，Mixter对患者实施了从腰2—骶1的椎板切除术，术中发现一个“内生软骨瘤”压迫骶1左侧神经根。证实了他们的设想。术中成功去除了该“占位”。

大约手术一个半月后，Barr和Mixter医院Bulfinch大楼走廊相遇，两人谈论起这个患者，都感觉“内生软骨瘤”的诊断与病人伤后立即出现并很快发展的症状不相符。于是他们将手术摘除的“内生软骨瘤”与正常椎间盘组织进行病理比较，结果发现两者结构完全相同，所谓的“内生软骨瘤”其实就是破裂、突出的椎间盘纤维环和髓核组织。由此他们怀疑既往那些“椎管内内生软骨瘤”的诊断是否都犯了同样错误。

为进一步了解真相，他们从两个方向进行了研究：

一、他们委托医院以往20余例诊断为“腰椎椎管内生软骨瘤”患者的病理组织进行了回顾性研究。通过将这些患者体内取出的“内生软骨瘤”标本与正常的椎间盘组织比较，病理学家确定这些所谓“内生软骨瘤”的标本其实都是椎间盘组织。

二、他们继续在临床收集类似腰腿痛患者的资料，并对保守治疗无效的患者实施手术，通过这些前瞻性的研究同样证实并非“内生软骨瘤”而是破裂、突出的椎间盘造成了腰腿痛。于是，他们推断所谓的“内生软骨瘤”、Schmorl’s结节是同一个东西，即破裂突出的椎间盘组织，他们认为许多患者腰背疼痛和坐骨神经痛的症状、体征是椎间盘破裂、突出造成的。

但是真理的产生之路有时候并不平坦，他们的观点在随后的一段时间里引起很大争议，并遭到一些权威专家的抵制。经过一年多不懈的努力，他们的观点终于在年9月30日得到新英格兰外科学会的认可，他们撰写的“累及椎管的椎间盘破裂”一文于年8月发表在《新英格兰医学杂志》。

Barr和Mixter提出腰椎间盘突出症这一疾病概念，首次揭示引起腰腿痛的真正病因，他们使人类对于常见的腰腿痛、腰椎间盘病变的认识取得了巨大的突破。之后，腰椎间盘突出症这一疾病概念得到普及，许多腰腿痛患者被实施手术治疗。Barr和Mixter的科学观点开创了20世纪三、四十年代所谓的“椎间盘朝代”。

他们的发现圆满地解释了困惑人类数千年的腰腿痛问题，开创了人类对椎间盘病变认识的新纪元。在这些认识的基础上，医学工作者结合医学基础研究和各方面科学技术的发展，进一步探索导致椎间盘破裂、突出的根本原因，并且不断提高、发展腰椎间盘突出症的治疗手段。

认识腰椎间盘

椎间盘突出包括颈椎间盘凸出、胸椎间盘凸出，腰椎间盘凸出，但是９０％的椎间盘突出发生在腰部。胸椎的发病率０.７％，颈椎不到１０％。要了解腰椎间盘突出，首先我们大致了解一下脊柱间盘的生理功能。

脊柱对人体起重要作用，第一个功能是支撑，没有脊柱人类就不可能直立行走，支撑人头部、上肢和整个躯干；脊柱第二大功能是运动，包括弯腰向前、后、左、右；第三个功能是缓冲震荡，人体跑跳时，脊柱分解和缓冲抗击力和压力；第四个功能是保护，在脊柱周围有肋骨可以保护胸腔脏器和腹腔脏器。

脊柱从受孕第3周开始发育，一直持续到30岁，原节的形成标志着脊柱发育的开始，继之成了脊索突，这一过程包括了神经外胚层、外胚层和中胚层的分化。

在中胚层组织中形成的体节连接着神经管（神经外胚层）和脊索，在人类其数量为42-44个，在体节为准备形成骨性结构开始移行的同时，脊索周围的部分体节分化成头侧细胞稀疏而尾侧细胞密集的生骨节。每个生骨节在细胞稀疏区与密集区的交界部位发生分离，即生骨节的尾侧细胞密集区移行于下一个生骨节的头侧细胞稀疏区。密集区生骨节分离处的间隙最终形成椎间盘。最初位于各体节间的血管发育后覆盖在椎体的中间，椎体形成后，在中央的脊索发生退变，其仅剩的残余部分形成髓核。Pazzaglia、Salisbury和Byers采用几种组织学方法观察了胎儿及胚胎的脊索退化过程，结论为所有脊索细胞在儿童的早期均消失。通常在成人的髓核中已不能辨认出脊索残迹。

成人脊柱共由２６个椎骨组成，如同落砖一样逐渐的垒起来，并靠23个椎间盘来连接这２６个椎骨，在这２３个椎间盘中，每一个都可能发生椎间盘凸出，（临床上常见一个椎间盘凸出，当然也有2、3个）引起神经压迫并且引起相应的症状。椎间盘占脊柱长度的四分之一，所以他和人身高有密切关系。

椎间盘大致由三部分组成：髓核、纤维环及软骨板。纤维环由大量呈同心圆排列的纤维软骨样组织所组成，每层内的纤维组织呈放射状交叉排列，各层之间借助于另外的斜行纤维互相联结，纤维环前侧比后侧厚。胶状物质的髓核形成椎间盘的中心。

由于纤维环结构不平衡，髓核在椎间盘中的位置略偏后。在脊柱的不同部位椎间盘的大小和形状也不同。在站立或坐6小时后，椎间盘的容积减少，结果使椎间盘的高度减少16％-21％。而卧床休息一夜后，MRI检查可发现椎间盘的T2加权像信号增强25％。这种昼夜的变化已被Botsford和Paajanen等人所证实。

髓核由疏松、异向的胶原纤维框架支撑类似纤维细胞和软骨细胞的网架结构组成，整个组织包埋在由糖氨多糖、水和盐组成的胶状基质中。髓核通常承受着相当大的压力，并被纤维环所包绕。Ionue证明椎间盘之软骨终板与椎体软骨下骨的胶原间无纤维连接，由于椎体与终板间缺少连结，使椎间盘抵抗水平剪切力的性能受到削弱。Ionue还证实外层2/3纤维环的胶原纤维牢固地附丽于椎体。

成人椎间盘无血液供应。Rudert和Tillmann已证实在20岁前纤维环内存在血管，且在7岁前软骨终板内存在血管。维持椎间盘内细胞的营养物质是通过椎体终板多孔的中央凹陷区渗透进入髓核。组织学研究表明：有部分区域髓腔直接与软骨相接触，且终板的中心部分可渗透染料。活动和负重有助于保持这种弥散过程。考虑到椎间盘无血管供应，它的代谢性循环是相对较高的，但与其他组织比较则较低。在椎间盘中糖氨多糖的代谢循环相当慢，需天。Ionue曾假设正常状态下致密的软骨终板通透性的减退可以加速椎间盘的退行性变。

在整个神经系统中，神经组织的构成有其严格的结构特点，甚至在圆锥和马尾这一特点也不例外。Wall等人观察到在脊髓圆锥处和硬膜囊内神经根的排列方向遵循一个高度有序化的模式，绝大多数头侧的神经根位于外侧，而尾侧的神经根位于中央。在每个平面，运动神经根位于感觉神经根的腹侧。蛛网膜固定神经根的位置。

在椎间孔水平，有背根神经节，神经节位于椎间孔外侧边界之内。在神经节的远侧，神经根发出三个分支：最显著、也是最重要是前支，它支配位于神经管腹侧的所有结构；第二支为窦椎神经，为细小的神经纤维，起自前支，向内侧行走，经椎间盘和椎体后面，支配上述组织及后纵韧带；第三支为背侧支或后支，此支向后行走，在峡部附近穿过横突间韧带。背侧支又分为3支，支配神经管背侧组织。外侧支及中间支分布于后侧肌肉及皮肤，内侧分支发出3个小支，支配该节段的小关节及相邻上下两节段的小关节.

Pedersen、Blunck和Gardner观察到窦椎神经和后支的临床重要性在于它具有传递痛觉的功能，虽然有人认为这些神经也有本体感觉功能，但此点尚不清楚。

Bogduk和其他学者近来研究证明纤维环外层存在神经纤维，背侧部分来自窦椎神经的分支。腹侧的神经支来自交感链，沿椎体表面前外方走行。Rhalmi等人用组织学方法证明，神经存在于脊柱的所有韧带组织内。在黄韧带中，神经纤维与血管和脂肪球相毗邻。

在不同水平节段的横截面上，神经结构与椎管的面积比有很大的差异。这种情况在发育性椎管狭窄的情况下尤为突出，这类病人可由于椎管内相当小的病理解剖性突出而导致神经结构的压迫。许多研究已证实椎间孔的直径在屈曲时会增加，在伸展时会减小。此外，椎间盘间隙的狭窄可导致所有平面上神经根孔容积的减小。

关于椎间盘疾病的自然转归，Kirkaldy-Willis和Hill以及其他作者通过临床观察和解剖分析研究了脊柱老化的自然过程，提出了一项脊柱退变的理论，认为目前所有治疗方法均为缓解症状，而非治愈。脊柱的退变过程可根据相当明确不同的表现划分为三个阶段。第一阶段为功能障碍期，发生在15-45岁之间，其特点为椎间盘纤维环的周缘性和放射状撕裂以及关节突的局限性滑膜炎。

Varlotta等人观察到在21岁以前患腰椎间盘突出的病人中存在着家族因素，在这组病人中有阳性家族史者占32％，而无症状个体组成的对照组仅为7％。在一个有关家族性椎间盘退变的病例对照性研究中，将第一顺序亲属中有明确椎间盘突出的人群与没有这样家族史的人群比较，显示椎间盘退变的发生率相似。然而，在第一顺序的亲属中确实存在有统计学意义的更严重的椎间盘退行性变。

下一个阶段是不稳定期，见于35-70岁的病人。其特征表现为椎间盘内部撕裂、进行性吸收、关节突关节的退变伴有关节囊松驰、半脱位和关节面破坏。

最后阶段是稳定期，发生在60岁以上的病人，特点表现为在椎间盘和关节突关节周围出现骨质进行性肥大增生，导致节段性僵硬或明显的强直。

腰椎间盘突出最典型的症状

腰椎间盘突出（lumbarDiskHerniation），是青壮年的常见病，多发病。一些病人来到门诊，一进门就说：我得“腰脱”了，指的就是这种病。

近年来，该病患有年轻化的趋势。曾在门诊遇见13岁的孩子发病，而且突出相当大。很多高中学生居然得了腰椎间盘突出，20多岁的人则更多。

总体说来，腰椎间盘突出最典型的症状是膝盖以下小腿外、后侧或者足背、足跟、足底部的麻木和疼痛（一般都是单侧肢体）。有时伴有腰部疼痛和臀部、髋部不适。具体来讲，如果腰45间盘突出，症状为大腿外侧，小腿外侧及足背部的疼痛或麻木。如果腰5骶1间盘突出，症状为大腿后外侧，小腿后外侧，足跟，足底的疼痛或麻木。

症状变化也存在一定规律，有时候突出很小时或者早期是仅仅出现腰痛；如果突出变大，刺激压迫神经根，则出现腿痛（一般是单腿）；如果压迫时间较长，则出现相应神经分布区的麻木。

主要参考文献

1.腰椎间盘退变及突出发展百年回顾，《中国矫形外科杂志》年第15卷第11期作者:邵将，贾连顺

2.腰椎外科中西医治疗技术，人民军医出版社，主编陈德喜，李巍

3.坎贝尔骨科手术学第十版

大厨简介

黄鹏博士，医院骨科副主任医师、副教授、硕士导师，本硕毕业于黑龙江哈医大，博士就读北京，美国脊柱专业留学。全军首位“北京科技新星”B类得主，十杰青年。

中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会副主任委员、骨质疏松工作委员会委员。中国老年医学会骨与关节分会委员会秘书长。JournalofOrthopaedicSurgeryandReasearch执行编委，主编《骨科速查》一书。全国骨质疏松讲师团员，美国著名脊柱杂志网站Spine中文版版主（），全国青年脊柱论坛成员。全国脊柱微创内镜专家委员会委员（）。北京卫视《我是大医生》主持人（）。

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下期内容提要腰椎间盘突出症影像学，体格检查及保守治疗方法。