作为脊柱骨折中最为常见的类型，胸腰段骨折的诊断、分类和治疗一直存在争议。过去几十年间，学界常以Denis三柱理念评估受损脊柱的稳定情况，近来，又以胸腰段损伤严重度评分（TLISS）决定适宜的治疗方式。
对于稳定的胸腰椎爆裂骨折，越来越多的研究表明采用非手术的自然疗法可取得良好效果[1～5]。近期英国学者Jaffray等报道了其长期随访研究结果，提示无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，不手术、早期活动，自然恢复效果良好（点击查看：无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折：保守治疗效果良好）
关于胸腰段骨折稳定与否的判断标准，目前尚存在争议。一般认为，后凸15到35度，椎体高度丧失40%到60%，以及后柱的骨折/脱位，为胸腰段骨折不稳的标准。对于不稳定的胸腰段骨折，则需手术治疗。本文主要介绍胸腰段骨折的手术治疗。
胸腰段骨折手术治疗的目的在于提供足够的稳定，防止复位丢失和促进愈合，并充分减压为神经恢复创造积极有利的条件。全球而言，脊髓损伤发生率为每百万人3.6到.4人不等[5]。对于脊髓损伤重、全瘫的胸腰段骨折，即使经过手术减压和固定，神经恢复的希望亦十分有限（与患者及家属良好沟通很有必要）；而对于不全瘫痪的骨折，则应争取早期减压，为神经恢复创造最佳条件。
不稳定性胸腰段骨折手术有后路、前路或前后联合手术，但哪个是最佳选择仍存在争论。前柱重建可直接恢复椎体高度，但存在入路相关并发症。后路手术更常用于减压固定，而非重建前柱。
后路手术随着椎弓根螺钉技术的普及，后路减压、内固定恢复矢状曲度和椎体高度，被广为认可。固定节段包括伤椎上下各2～3个节段固定，称为长节段后路固定。然而固定脊柱5个节段以上可限制活动度，引起邻近节段退变，而演变为伤椎上下各1个节段固定，称为短节段后路固定（两组螺钉+棒），然而存在内固定失败和进行性矢状面畸形的高发率。为此，演变为伤椎置钉。
1.生物力学依据
美国Norton等进行的一项尸体腰1骨折模型生物力学研究，提示带伤椎的三组椎弓根钉固定更牢靠[6]。
于脊柱节段施加外力而造成L1椎体高度压缩至少50%的轴向负荷骨折，后以万向椎弓根螺钉（Expedium,Depuy）固定。固定方案为两种，一种为固定T12和L2的两组结构，另一种为固定T12、L1和L2的三组结构（图1）。
图1在生物力学仪器上检测的尸体T12～L2标本
结果显示，在尸体腰1轴向负荷骨折模型中，伤椎置钉的三组椎弓根钉+固定棒系统，比跨越伤椎的两组椎弓根钉系统，在生物力学上更为牢靠。
Bakhsheshian等[7]对该研究进行了高度评价，他们提供了伤椎置钉的生物力学依据。总体而言，该生物力学研究结果很有临床意义，如减少破坏更多的运动节段，降低短节段固定失败发生率。而且，采用经皮椎弓根钉固定技术可最大限度的提高生物力学稳定性。
2.临床依据
土耳其学者Kose等进行的研究，提示短节段椎弓根钉内固定联合单根伤椎螺钉可有效治疗胸腰段A型骨折[8]。
该回顾性研究纳入使用该技术治疗的39例胸腰段骨折的病例，其骨折AO-Magerl分类为A型，平均年龄35.1岁，平均随访时间22.9月。结果显示，采用短节段联合伤椎椎弓根钉固定，后凸矫枉过正的技术，为治疗胸腰段压缩骨折的安全、有效的治疗方法。该研究中，以直径5mm、长度为30～35mm的万向椎弓根钉固定伤椎，能提供80%的刚度和60%的抗拔出强度。
前路手术关于胸腰段爆裂骨折的前路手术治疗，由于手术入路相关并发症，报道不多，Dunn于年首先报道前路固定治疗胸腰段骨折[9]，开启了前路手术之先河。以年戴力扬教授等于Spine的报道较为经典[10]。对于极不稳定的胸腰段爆裂骨折，他们认为前路减压、重建加固定优于后路手术。
该研究纳入65例胸腰段爆裂骨折行单纯前路手术的病例，以McCormack法对骨折的应力分担分类（图2），应力分担高于7分，Denis分类为A类，B类或C类。分为自体髂骨（三面皮质骨）支撑和钛网（以切除的椎体充填）支撑两组。
手术采用左侧腹膜后入路，行椎体次全切除，前方和对侧椎体骨壁予以保留。内固定采用Z-plate（该内固定物目前已不再应用）。
图2应力分担分类
结果表明，所有病例均获得牢固愈合，神经功能改善，且无明显矫形丢失。两组间无明显差异。
尽管文献中不乏前路手术成功治疗胸腰段爆裂骨折的报道，但单纯前路能否为粉碎重的骨折提供牢靠稳定，存在争议，尤其对于中柱和后柱损伤的骨折。于是，有学者提出前后联合手术治疗。
前后联合手术总体而言，前后联合手术治疗胸腰段爆裂骨折，在临床实践中并未得到广泛认同。前后联合手术的优点在于提高了初期稳定性，复位效果好及术后复位丢失减少，尤其对于三柱损伤、不全瘫的病例[11]。缺点在于手术创伤大、时间长，入路相关并发症多。
德国学者Schnake等进行的前瞻性研究表明：前后联合+可延伸钛网可成功治疗胸腰段粉碎骨折，长期随访结果良好[12]。
该研究共纳入使用该技术治疗的80例胸腰段骨折（T4～L5）、不稳的连续病例，其骨折AO-Magerl分类为A.3、B或C型，其中45例随访时间达5年，平均年龄44岁。所有病例先行后路USS或USS-II固定，继而行前路骨折椎体次全切除，植入可延伸钛网VBR（局部椎体松质骨填充），L1以上开胸，以下则腹膜外入路。
结果显示，开胸相关的并发症发生率高，为26%，无融合器相关并发症。1例因开胸血肿而需翻修手术。术后矫形丢失由于钛网的轻微下沉而导致，平均为2.4度。CT提示41例（91%）骨性融合（图3），96%患者走动自如，脊柱各向活动度受限轻微。71%病例无需镇痛药，67%能上班，平均Oswestry残障指数（ODI）为12。31%的患者有前路手术相关的并发症。
图3L1粉碎骨折病例，术后5年随访，X线及CT示牢固愈合
因此，前后联合手术治疗胸腰段粉碎骨折，尽管临床和影像学长期随访效果满意，然而，近三分之一的病例存在前路开胸相关的并发症，为前后联合手术的缺点。
要点回顾1.越来越多的证据表明：稳定的胸腰段爆裂骨折，无神经症状，可保守治疗，早期下地，即使不佩戴支具，自然病程乐观。
2.不稳定的胸腰段爆裂骨折，抑或合并神经损伤，一般需手术治疗，以利神经功能、矢状位和椎体高度之恢复。
3.前路、后路和前后联合手术，各有其适应证和优缺点，具体如何抉择，需结合临床具体情况，综合考虑。总体原则为最小的创伤和经济代价，获得最大的功能恢复。
编辑
刘芳
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参考文献
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