唐元章20:02
外伤致顽固性左足肿胀、疼痛一例主诉：左足疼痛13个月，加重3个月
患者青年男性，19岁，军人。
13月前在部队训练中出现左足疼痛，继续坚持训练，1月后疼痛逐渐加重；X片发现左足2，3趾骨折，予石膏外固定1个月，骨折愈合。但是，足部疼痛仍存在，范围逐渐扩大至踝部，同时伴有肿胀，触碰后疼痛加重。3月前上述症状逐渐加重。自觉右下肢皮肤温度时冷时热，左足因疼痛不能行走，抬高离地时缓解。
年8月在外地某疼痛科诊断为“CRPS”，于-9-16于CT引导下行硬膜外置管镇痛术，带管1周，期间治疗有效，拔出导管后疼痛很快复发，其疼痛性质程度同前，后于-10-7日行及“腰交感脉冲射频介入术”，效不佳。
-10-25医院行腰交感神经阻滞治疗，治疗后疼痛减轻，3天后再次复发。发病以来神志清楚，睡眠欠佳，饮食及二便正常。
T：36.0°，P：80次/分，R：20次/分，Bp：/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，查体合作。
专科查体：腰椎生理曲度正常，脊柱无侧弯，腰肌无紧张，活动度良好，屈颈试验（-），双下肢支腿抬高及加强试验（-），4字试验（-）。腰骶部棘突间及棘突旁无压痛。左膝以下皮温下降，左足肿胀，左踝关节活动受限，左足触碰痛，痛觉超敏。
唐元章20:04
大家考虑诊断？
老虎20:05
足部有无压痛?肌力如何啊
唐元章20:06
明显压痛，触诱发痛10分，肌力正常
A鹰狼之道20:08
外伤致顽固性左足肿胀、疼痛一例医院唐元章主诉：左足疼痛13个月，加钟3个月患者青年男性，19岁，军人。13月前在部队训练中出现左足疼痛，继续坚持训练，1月后疼痛逐渐加重；X片发现左足2，3趾骨折，予石膏外固定1个月，骨折愈合。但是，足部疼痛仍存在，范围逐渐扩大至踝部，同时伴有肿胀，触碰后疼痛加重。3月前上述症状逐渐加重。自觉右下肢皮肤温度时冷时热，左足因疼痛不能行走，抬高离地时缓解。年8月在外地某疼痛科诊断为“CRPS”，于-9-16于CT引导下行硬膜外置管镇痛术，带管1周，期间治疗有效，拔出导管后疼痛很快复发，其疼痛性质程度同前，后于-10-7日行及“腰交感脉冲射频介入术”，效不佳。-10-25医院行腰交感神经阻滞治疗，治疗后疼痛减轻，3天后再次复发。发病以来神志清楚，睡眠欠佳，饮食及二便正常。T：36.0°，P：80次/分，R：20次/分，Bp：/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，查体合作。专科查体：腰椎生理曲度正常，脊柱无侧弯，腰肌无紧张，活动度良好，屈颈试验（-），双下肢支腿抬高及加强试验（-），4字试验（-）。腰骶部棘突间及棘突旁无压痛。左膝以下皮温下降，左足肿胀，左踝关节活动受限，左足触碰痛，痛觉超敏。
郭永江20:09
左足皮肤颜色正常吗？
唐元章20:10
皮肤红肿
唐元章20:10
皮温降低
你好20:10
外伤后的区域痛
polaris20:10
王小平20:12
临床表现很典型
polaris20:12
A鹰狼之道20:12
一、复杂的局部疼痛综合征（CRPS）的分型：Ⅰ型CRPS（RSD）Ⅰ型CRPS或RSD是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。病人的常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显的热痛觉过敏和振动觉异常。Ⅱ型CRPS（灼性神经痛）Ⅱ型CRPS或灼性神经痛是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。最常见的伴发Ⅱ型CRPS的损伤是正中神经和坐骨神经的损伤。
唐元章20:12
大家考虑诊断？
老虎20:12
疼痛原因无外乎血管，神经，肌肉。如果反复行踝部神经阻滞并配合营养神经扩血管治疗，应该有效。
A鹰狼之道20:12
CRPS典型原因是肢体的创伤性损伤如扭伤，脱位，骨折，挤压伤和撕裂伤或手术，或是外周神经损伤。也有报道它发生于微小的损伤过程如常规静脉穿刺或硬膜外注射甾体激素。损伤的严重性与最终病人症状的强度之间无联系。而且此症状还伴随其他的疾病如糖尿病性神经病变、多发性硬化、脑血管意外、心肌梗死和神经丛的癌性浸润。有时候无原因可查。由于CRPS具有不同的临床表现而且经常被误诊，它的真实发病率是未知的。已出版的资料中很少有评估CRPS的流行病学情况。在美国，许多临床研究证实此病的高发人群为中年人，但它在所有的年龄组中都出现，包括儿童。在处于工作年龄的人群中的高发率反映了此病与工作中的损伤有联系。这一疾病影响所有的人种，尽管它表现为在妇女、高加索人和北欧人中高发。
A鹰狼之道20:13
尽管有关学说很多，CRPS的明确病因和发病机制仍未阐明。1、交感神经活性增强2、外周机械和痛觉感受器的致敏3、改变中枢传入4、神经源性炎症5、中枢处理过程的改变6、WDR神经元敏感化的起始和维持
A鹰狼之道20:14
主要临床症状，感觉、自主神经和运动功能失常三联征，其表现和病程存在极大的差异。1、感觉神经元功能异常：疼痛：CRPS伴发的疼痛是最突出和致残的症状。疼痛通常是持续的自发的，但在身体的或心理压力下经常阵发性加重。其严重程度可自轻微不适至剧痛和难以忍受的疼痛，疼痛在夜间最重。疼痛性质可被描述为灼痛、酸痛、撕裂痛、挤压痛、刺痛或刀割样痛。多数病人的疼痛具有多种性质。最初，疼痛可能局限于损伤部位，但后来表现为不沿单一外周神经分布的非解剖性分布。疼痛常被描述为手套或袜子样分布。随着时间的推移，疼痛可扩展为包含整个肢体。也有人描述以下现象：疼痛扩展范围超出了受影响的肢体末端而至对侧肢体，有时扩展至同侧肢体或整个躯体的一侧。感觉改变：感觉过敏（对刺激敏感性增强）几乎是CRPS不变的成分。病人特征性地保护受累的肢体。如果接诊医生企图碰触患病肢体病人会有意退缩肢体并拒绝任何接触。而且，可表现出痛觉过敏（对轻微的疼痛刺激反应增强），例如轻触床单时也出现疼痛。CRPS病人也会抱怨对受累肢体冷敷（冰块、氟烷）、振动（音叉）或轻触时会有不愉快或不舒服的感觉，但不是痛苦的感觉。IASP将上述感觉异常定义为感觉障碍。另外，还有一种迟发性痛觉过敏，是对刺激的迟发性反应过度和感觉遗留。
Sparks20:17
该患者考虑CRPS应该没太多存疑了吧
唐元章20:17
RSD，causalgia？SMP，SIP，ABC?
A鹰狼之道20:17
CRPS两型怎么区分？
雨夜聆风20:21
但是你的治疗效果并不好呀
唐元章20:21
诊断清楚是治疗的关键
唐元章20:22
In;theInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)establishedthetermCRPS.TwotypesofCRPShavebeenrecognizedADDINNE.Ref.{DE34---A6B8-93A58CAE5F7D}(6):lTypeⅠ:CorrespondstoRSDandoccurswithoutadefinablenervelesion.lTypeⅡ:Correspondstocausalgiaandoccurswithadefinablenervelesion,butisnotessentiallylimitedtothelocationoftheinjury.
唐元章20:25
这个诊断CRPS1型，RSD还是比较明确，发生于骨折之后，无明确神经损伤而发生的感觉、运动、自主神经功能障碍
唐元章20:27
因此首先选择的腰交感神经连续阻滞治疗
雨夜聆风20:28
腰交感应该有效呀，但是只好了三天
唐元章20:28
单次考虑可能时间太短，进行置管，连续给药
唐元章20:28
王小平20:33
第一次置管疗效还不错
王小平20:33
就是维持时间不够长
唐元章20:33
很遗憾，有效2天，皮温升高，疼痛缓解一半，病情反复，回到治疗前水平
A鹰狼之道20:35
但腰交感置管后病情改善不明显
星星20:35
真是罕见的病例！
雨夜聆风20:35
是不是L都给药？
王小平20:36
腰椎硬膜外置管有效能帮助诊断吗？
星星20:36
为什么腰交感给药后效果持续时间不长
星星20:37
是不是位置移位了？
唐元章20:37
唐元章20:37
类似于这样置管
老虎20:38
效果不佳可非常规治疗
唐元章20:38
腰交感给药后效果不佳可能与交感神经无关
A鹰狼之道20:38
然后做了颈交感神经阻滞10次，左足肿胀逐渐減轻
徐绍勇医院20:41
常规治疗应该是针对交感神经
A鹰狼之道20:42
星星20:42
然后做了颈交感神经阻滞10次，左足肿胀逐渐減轻
星星20:42
看来还是和交感关系很大
A鹰狼之道20:43
病人入院前有头晕，恶心
A鹰狼之道20:44
什么原因引起的头晕，恶心
徐绍勇医院20:44
与口服药物有关系吗
星星20:46
病人病情复杂，虽然前期的治疗效果有限，但也为今后的治疗提供了参考依据，
A鹰狼之道20:46
头晕最重的那天晚上，病人差一点摔到
星星20:47
医院?病人已经很久不吃口服药了，应该不是药物副作用唐元章20:48
诊断很明确，治疗很无效！
星星20:48
且星状阻滞后头晕恶心症状基本消失
徐绍勇医院20:48
神经病理痛药物治疗是最基本的，我觉得应该坚持
王小平20:49
似乎星状神经节阻滞比腰交感神经阻滞效果还好
徐绍勇医院20:49
让病人树立信心
星星20:49
有2点是明确的，1星状阻滞效果明显，特别是交感相关症状
星星20:49
2是射频使疼痛部分缓解
星星20:50
我觉得这2条应该是今后治疗的方向
唐元章20:50
现在患者情况，1.足部依然疼痛2.头痛头晕明显，大家思考下一步如何治疗？
徐绍勇医院20:51
局部治疗可以尝试吗？
雨夜聆风20:51
能否给予抗抑郁药喝神经痛药物口服
唐元章20:52
如何局部治疗？
王小平20:52
患者局部痛觉超敏，根本没办法碰
A鹰狼之道20:52
椎旁节是星状神经节，胸交感及腰交感
A鹰狼之道20:53
这是原来思路之一，如何交感阻滞有效就可以进行毁损了
polaris20:53
我觉得星状神经节阻滞臭氧大自血局部手术彻底清创，我考虑可能局部骨质愈合对位不好，有可能压迫腓深神经
A鹰狼之道20:55
因为阻滞无效，所以没有进行药物毁损
王小平20:55
我们尝试过经颅磁刺激，还没有试过外周磁刺激，可以一试
王小平20:55
反正也没什么风险
polaris20:55
再请骨科手术，值得一试，个人觉得
星星20:57
不知道局部注射效果如何，会不会在愈合的过程中形成骨刺反复刺激引发的神经高度敏感
王小平20:57
积水潭、北医三院、等医院骨科已经拒绝再次进行手术
polaris20:57
怕承担责任
唐元章20:57
应该有足部X光片吧
徐绍勇医院20:57
估计骨科不会这么做
星星20:58
骨折处形成较厚骨痂
王小平20:59
骨折愈合说的对位对线
A鹰狼之道20:59
马上发上来
李子川20:59
足底神经病理性疼痛与骨折病发生有关，神经过敏期，建议依降钙素20单位，每周一次皮下注射，连续8周。
王小平21:00
如果对位对线良好，没有医生会二次手术的
polaris21:00
患者症状非常严重，经久不愈没有好转，疼痛严重，小打小闹好像目前没有特别效果，必须和患者沟通后联合骨科尝试手术，个人觉得
A鹰狼之道21:00
唐元章21:00
神经病理性疼痛和神经过敏期关系？请李主任详解？
唐元章21:02
患者19岁，年轻小伙子，最大的愿望就是康复回去保家卫国！
李子川21:02
我是骨科医生，疲劳骨折在石膏固定下经常产生骨折病发生
polaris21:03
患者没有手术过，在骨折后坚持训练一月，后来再上石膏固定，我觉得应该要手术
唐元章21:04
大家考虑腰椎间盘有问题吗？
李子川21:04
由于回流障碍，引起交感和副交感紊乱，血流减少，最终导致上述症状
雨夜聆风21:04
这个位置有必要再次手术吗
李子川21:05
没有手术指征的
雨夜聆风21:05
再次手术如果继续疼，怕不好收场了吧
A鹰狼之道21:05
医院?……患者打上石膏后，第二天就出现肿胀疼痛明显李子川21:06
加强练功，建议水疗脱敏
唐元章21:06
骨科手术指正我们是门外汉，但是目前骨科是不会在给其治疗是肯定的
polaris21:06
虽然骨折对位可以，但周围骨骺较厚，局部还是肿胀，疼痛，而且位置正好是腓深神经走行出，虽然我不是骨科医生但我觉得有必要手术
唐元章21:06
水疗脱敏？详解？
李子川21:08
神经阻滞，利多卡因环行封闭，皮下注射降钙素。偶尔有效。
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:08
是不是可以进行局部松解？
A鹰狼之道21:09
在打颈交感之前皮肤温度，左侧33.8度，右侧35.7度
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:09
使用局部银质针松解，效果还可以，
李子川21:09
用温水旋涡冲洗患足，减轻并适应疼觉，别的碰都碰不了
唐元章21:10
患者足部皮肤痛觉超敏明显，剧烈疼痛，VAS10分
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:10
首先可以降低疼痛，
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:10
扎针前使用局部麻醉
李子川21:11
过一段时间，会严重脱钙，骨质疏松，皮肤变薄
A鹰狼之道21:11
患者触诱发痛明显
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:11
扎针前局部麻醉。
徐绍勇医院21:11
区域麻醉下行局部治疗可行吗
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:12
加热后效果还可以。
唐元章21:12
如何处理的？
A鹰狼之道21:14
患者在-12-22做了L4-5椎间盘等离子，术中复制症状明显
唐元章21:16
间盘从MRI上看确实没有手术指征
徐绍勇医院21:16
间盘里还有许多未知的秘密
A鹰狼之道21:17
患者在-12-22做了L4-5椎间盘等离子，术中复制症状明显
polaris21:18
骨折了后就有手术指征了？骨折愈合了就没有手术指征了？骨科很多时候就是功能运动科学，手术做的再好，失去了功能了也白搭，相反功能有异常就一定没有手术指征了？说白了大家都是没有太大把握，怕承担责任。但我觉得患者生不如死，值得大家思考
A鹰狼之道21:19
患者22号手术，24号皮肤温度左侧36度、右侧35.6度
唐元章21:22
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台?徐主任的意思是说患者耐受不了这种疼痛徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:22
医院?做麻醉这个就简单了。斯琴托亚医院21:22
不管用什么办法，局部应该处理
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:22
临床很多痛过敏的，
唐元章21:23
比如PHN？
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:23
包括，脑梗塞后遗，也有
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:23
但是只要处理得当，没问题的。
唐元章21:24
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台?目前还没有采取这方面治疗，或许可以一试，但目前考虑还是盘内靶点李子川21:27
看来，大家逐步统一了，盘内等离子处理会涉及窦椎神经，因此有涉及交感糸统可能，所以不除外有效或诱发。
唐元章21:27
正常来说，神经的张入必然伴随着纤维环的撕裂，肉芽组织的形成，但是从本例患者腰椎MRI上无法明确这种病变；但是结合术中所见，病变确实在盘内，因为有明确的疼痛复制和术后症状明显改善。
唐元章21:28
但是神经如何会生长在正常间盘内呢？
A鹰狼之道21:29
咱们做的硬膜外置管效果不佳，是否与位置低有关？
唐元章21:30
也有可能，颈交感神经阻滞后肿胀的消除，提示与交感神经还是有明确的关系
A鹰狼之道21:32
这是今天患者双脚的图片
徐绍勇医院21:33
下一步怎么处理，
安阳疼痛焦贵洲?A鹰狼之道21:34
目前患者应该诊断明确，请各位大侠们指示下一步的治疗思路
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:35
安阳疼痛焦贵洲?我认为可以局部处理，试一试。李子川21:36
依降钙素在很多外周神经内分泌细胞中存在，过去的研究中具有止痛疗效也是通过交感系统作用解释的。我同意针对交感神经治疗。
A鹰狼之道21:37
降钙素是由甲状腺C细胞产生的含32个氨基酸的激素。能降低血浆游离钙的浓度并大大降低破骨细胞和成骨细胞的活性，导致骨溶解率的降低和骨内骨盐沉积增多。很可能它的有益作用在于改善骨质疏松。降钙素实验性地应用于治疗CRPS，其结果也较鼓舞人心。降钙素可直接收缩骨血管，可防止溶骨和成骨活动。而且，降钙素具有镇痛效应。
李子川21:38
主动运动，口服脉芝灵。加止痛剂，神经妥乐平。
罗亚南疼痛诊疗21:41
但前提是要缓解疼痛病人才接受治疗
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:41
我们基本，口服止痛药物，直接使用羟考酮
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:42
然后，偏振光照射，腊疗
唐元章21:42
这个患者还有一个特殊现象，晚上睡觉之后无疼痛发生，甚至触摸都不能诱发疼痛
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:43
局部银质针松解
A鹰狼之道21:43
这个病人触发疼明显
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:43
脑梗塞后遗患者30％存在这样痛过敏
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:44
有时候连手法康复都不能做
唐元章21:44
唐元章21:44
腰椎间盘靶点射频之后的CRPS
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:44
可以使用普瑞巴林
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:45
效果还是可以的。
唐元章21:46
这个患者所有能尝试的口服药物都已经服用过
唐元章21:49
大家还有诊疗意见吗？
星星21:49
李子川?此患者局部应用止痛药膏疼痛会加重，什么原因？A鹰狼之道21:50
今天本应该复查血管彩超，因为触发疼，就没有做踝关节一下部位
李子川21:50
炎症刺激，过敏不除外
赵燕星?唐元章21:51
这是一个疑难的患者，很难说一定有效的治疗方法
杜医师21:51
能否臭氧治疗
星星21:51
局部应用疼痛加重，患者对局部治疗排斥
唐元章21:52
但是因为有前述间盘内明确诱发疼痛，我们准备下周再次行间盘内等离子射频消融，希望能患者病痛
罗亚南疼痛诊疗21:54
局部因为疼痛，什么治疗都不肯
A鹰狼之道21:55
盘内等离子治疗有效，计划昨天做，因为病人有上感症状而放弃
杜医师21:55
两脚放在充满臭氧的袋内
罗亚南疼痛诊疗21:55
现在左下肢肌肉萎缩，再不运动就废了
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:55
也可以考虑三氧大自血，调节下。
徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台21:57
我们做过带状疱疹后遗神经痛，效果也不错。
唐元章21:58
总结一下
唐元章21:58
CRPS是发病率极低的复杂疼痛，治疗难度远大于诊断。可能与传统的伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛发病机制不完全相同，有其独特的机制。CRPS的分型诊断对于治疗无指导意义。但是交感神经的参与是肯定的，交感神经的对症处理应作为首选。SIP和ABC综合症发病率更低。目前对于CRPS的治疗方法有，包括交感神经阻滞、毁损，硬膜外腔阻滞、药物治疗甚至SCS等，但是疗效并不肯定，更多的是尝试性治疗。本例患者的盘内神经特殊情况，对我们以后难治性疼痛疾病的盘内机制有启发作用。常说的外周机制和中枢机制，我们在临床上遇到的疑难病例，尽可能不要在外周反复盘旋，外周的情况比较好处理，但是中枢机制更复杂，一个间盘现在就不是我们能解释的问题。敏而好学，总结病例，为民除痛！共勉！
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