摘要：犬髌骨脱位是宠物临床常见的疾病，在各种致病因素的作用下，导致患犬髌骨无法位于滑车沟内的正常解剖位置，影响支持膝关节的伸缩运动机能，从而出现不同程度的行走机能障碍，表现为患肢跛行，甚至瘫痪。根据临床症状、理学检查结合X线进行诊断评估，并制定手术治疗方案。本病例采取滑车沟加深、股四头肌游离术治疗，取得较好的治疗效果，现汇报如下。
1基本情况
雌性博美犬，13岁龄，体重3.3kg，已绝育，免疫驱虫齐全，有3年的右侧髌骨四级脱位和患肢瘫痪病史，未接受过任何治疗，近日左侧髌骨患有三级脱位，严重跛行。
2临床检查
2.1理学检查
视诊患犬站立时右后肢膝关节屈曲、悬空，无法伸展点地，左后肢外扒，左后肢可以行走，步态不协调;触诊左侧髌骨有外脱位，牵拉髌骨可复位至滑车沟内，但随着膝关节做伸屈运动，左侧髌骨可以游离出滑车沟，未见有明显疼痛感，右侧膝关节无法做伸展运动，膝关节始终处于屈曲状态，髌骨外脱于滑车沟之外，无法将髌骨牵拉至滑车沟内，股骨肌肉群明显萎缩。左膝关节旋转运动检查附侧韧带松弛，轻微向外旋转，并伴随牵拉髌骨外脱位。听诊心脏有轻微心律不齐，伴有轻微心外杂音。
2.2血液学检查
血常规检查结果未见明显的异常。
表1血常规检查
项目检测值参考值WBC12.46.0~17.0×/LRBC5..5~8.5×/LHGB~g/LHCT38%37%~55%MCHC35.39.5~24.5gPLT82~9×/LMCV61.~77uL2.3血清生化学检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)有轻微升高，推测与轻度脱水有关，无临床意义，其他未见明显异常。
表2生化检测
项目检测值参考值ALB~40g/LTP~82g/LALT0~U/LAMYL~U/LALKP~mmol/LGLOB~45g/LTBIL20~15umol/LCREA~45umol/LBUN4.62.5~9.6mmol/LPHOS1..81~2.19mmol/LCa2..5~3.0mmol/LCHOL3..84~8.27mmol/LGLU5..11~7.94mmol/L2.4血气分析
血气分析未见明显异常。
表3血气分析
项目检测值参考值pH7..31~7.42Pco~49mmHgHCO..0~29.0mmol/LAnGap10.8mmol/LtCO.2mmol/LK+4.63.5~5.8mmol/LCl-~mmol/LNa+~mmol/L2.5影像学检查
术前X线检查显示右髌骨位于股骨外侧面，胫骨结节外旋，股骨中点、滑车沟中心点、胫骨粗隆明显不处于同一平面上，关节间隙不均匀，左侧髌骨不位于滑车沟内，偏内侧面;髌骨明显外脱于滑车沟之外，滑车脊骨骼表面有凹凸不平、不规则的不透明度增加之影像，提示有骨赘形成，关节腔内有不透明度增加之影像，提示内充有慢性炎症渗出液(图1、图2);左膝关节腔内无明显不透明度增加之影像，髌骨明显突出高于滑车脊，滑车脊骨骼表面亦有凹凸不平不规则之不透明度增加之影像，提示滑车脊有骨赘形成(图3)。
图1腹背位
图2右侧外侧位
图3左侧外侧位
3治疗
3.1术前准备及硬膜外腔麻醉
术前患犬剃除患犬背腰部和右后肢的被毛，以0.05ml/kg舒泰静脉推注诱导麻醉，插入气管插管，以0.1%～0.2%异氟烷氧气混合吸入维持麻醉。将患犬正卧，两后肢往前倾，于L5~L6腰椎间隙穿刺脊髓针进入硬膜外腔，注入0.2ml利多卡因，再将患肢左侧躺卧保定，悬吊右患肢，标准程序术部消毒。
图4硬膜外腔麻醉
3.2手术过程
3.2.1关节的暴露
自膝关节上方约3cm至胫骨近端做一内侧皮肤切口，钝性分离皮下组织及肌肉，切开关节囊，流出关节液，灭菌纱布吸附关节液，暴露出过浅的滑车沟、前十字韧带，滑车脊面有少量骨赘附着。将膝关节做屈曲，胫骨与股骨垂直90°，仔细检查膝关节内半月板、前十字韧带及后十字韧带的完整性。
图5切开关节囊
图6暴露膝关节
3.2.2滑车沟再造
分离外侧面附着髌骨韧带的软组织，将膝关节做伸缩运动，尝试牵拉髌骨回滑车沟内。先衡量髌骨宽度，以评估需要再造的滑车沟宽度，将膝关节保持垂直状态，用骨锯分别在两侧滑车脊上向滑车沟内倾斜45°，锯出滑车沟，取出滑车软骨，用灭菌湿润纱布将其包裹。将骨挫磨均匀滑车沟，滑车沟形成原来的倾斜角度。夹取髌骨韧带，将髌骨复回滑车沟内，检验滑车沟的宽度是否合适，将滑车软骨稍微修整，放入并平稳于滑车沟内，牵拉髌骨复位至滑车沟内，评估滑车沟的深度并确保髌骨能完全在滑车沟内，滑车脊与髌骨相水平为宜。
3.2.3股四头肌游离
于髌骨韧带为起点，沿股四头肌向近端钝性分离附着于股四头肌的软组织，游离出股四头肌。牵拉髌骨回复至滑车沟内，将膝关节做伸屈运动，检测股四头肌、髌骨、胫骨粗隆这三点是否保持在同一重力面。由于髌骨脱位病史较长，肌肉膝关节无法伸展至正常的角度，故需要游离股四头肌群。
3.2.4关节囊及创口缝合
将先前切除的滑车面软骨修整与滑车沟对齐，并将其还纳至滑车沟内。以3-0PGA线结节缝合内侧面关节囊，用韧带线结节叠加缝合外侧面的关节囊。再次分别做膝关节伸屈、旋转运动，确保胫骨粗隆点、髌骨、股四头肌处于三点一线位置，髌骨始终于滑车沟内上下滑行运动为标准。依次结节缝合皮下组织，皮内缝合皮肤创口。
3.3术后护理
术后3天适当给予止痛药、抗生素，白蛋白，伤口保持良好的干燥清洁度。术后7天给予患犬做复健运动，促进患肢的正常运动机能。
4术后追踪评估
术后当天X线检查显示右髌骨位于滑车内，膝关节腔隙均匀，股骨中点、髌骨点与胫骨粗隆点均处于一平面直线，左髌骨内脱位偏内侧面，膝关节腔隙均匀，股骨中点、髌骨点与胫骨粗隆点不处于一平面直线(图2-3);膝关节腔内有不透明度增加之影像，髌骨位于滑车沟内。术后一周复查X线影像显示髌骨位于滑车沟内，无脱位。
图7腹背位
图8内外侧位
图9内外侧位
图10前后位
5讨论
5.1犬髌骨脱位的发病机理
髌骨脱位是小型犬常见的外科疾病，发病倾向的品种有：贵宾犬、博美犬、吉娃娃犬、小鹿犬。根据髌骨脱位的发病因素可分为遗传性及后天性。遗传性因素是滑车沟先天性发育较浅，关节囊松弛，髌骨容易游离出滑车沟之外，此外也受髋关节发育的影响，髋关节发育不良导致下肢运动不协调，长期引起股骨、胫骨发育弯曲变形，肌肉群变相运动，牵拉髌骨脱位。后天性主要见于外伤导致膝关节侧韧带损伤断裂，膝关节过度松弛，过度旋转运动，导致髌骨牵拉游离出滑车沟之外。
5.2髌骨脱位的手术方案的选择
观察患犬行走的步态，四肢协调性，侧卧保定患犬做膝关节旋转、伸屈运动检查，触诊滑车沟的深浅度，以判定髌骨脱位的类型及主要原因。镇静状态下，进行标准摆位X线检查，结合影像，综合评估髌骨脱位情况，是否并发膝关节疾病，如关节炎，骨关节面磨损，骨质增生。采取几何作图法，分别取股骨近端中点、股骨远端关节横切面、胫骨近端关节横切面做直线图，股骨近端点与远端点相连为一直线，股骨关节横切面为一直线，胫骨近端关节面为一直线，如果三条直线相交夹角大于30°，则需要采取截骨矫形术，以确保三点一线。髌骨脱位整复术通常有七种手术方案：
①滑车沟加深
②滑车沟加深+股四头肌游离
③滑车沟加深+股四头肌游离+胫骨粗隆平移
④滑车沟加深+股骨截骨矫形内固定术+股四头肌游离+胫骨粗隆平移
⑤滑车沟加深+胫骨截骨矫形术
⑥滑车沟加深+人工韧带囊外再造术
⑦人工韧带囊外再造术
根据临床检查、影像学评估以及髌骨脱位的主要病因以及力学因素来采取不同的手术方案。其最终目的是让髌骨始终在滑车沟内滑动，力学因素是确保股骨中点、髌骨及胫骨粗隆点的作用力处于一条直线上。
5.3髌骨脱位整复术的注意事项
整复术最终目的是让髌骨始终在滑车沟内滑动，力学因素是确保股骨中点、髌骨及胫骨粗隆点的作用力处于一条直线上。但是手术过程需要注意的事项有：
①根据髌骨脱位的方向采取不同位置的切口方向，切开一般选择同侧，如内脱则采取内侧切口，外脱则采取外切口，内脱位侧肌肉软组织及关节囊较密集牵拉髌骨韧带，需要切开释放。
②切开关节囊后一定要仔细检查前十字韧带、半月板、关节软骨面等是否有病变，如果并发关节病变则术后预后不良，需要采取相应的治疗措施。
③滑车沟加深过程中，将膝关节呈屈曲姿势，注意保护前十字韧带，打磨滑车沟时要浇灌灭菌生理盐水降温冲洗。
④创口缝合前，仔细做膝关节的伸屈旋转运动，检验髌骨是否稳定于滑车沟内。
5.4术后护理
术后注重加强护理复健，后期需给予关节保护剂，加速关节的恢复，避免并发关节炎。
吉才回
医院骨外科专家
西北农林科技大学兽医硕士
研究生期间，曾在台湾中兴大学师从李卫民教授研修骨外科技术，并出色完成《偏侧椎板切除术结合电针灸治疗犬胸腰椎椎间盘脱出的研究》项目。从事宠物医疗行业后，多次参加国内、国际小动物医学研讨会，在国内核心期刊上发表专业学术论文多篇。专业的理论知识、丰富的临床经验，擅长小动物疑难复杂外科结冰的诊断与治疗，每年完成数百例复杂性骨折内固定修复术。
主要研究方向：小动物整形外科、影像科、骨科、神经外科
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