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创伤性髋关节脱位在临床上越来越常见，可分为简单脱位和复杂脱位。复杂髋关节脱位的治疗方案要根据合并的骨折（股骨头骨折、股骨颈骨折或髋臼骨折）制定。本文将着重介绍简单髋关节脱位的受伤机制、流行病学特点、检查、治疗以及预后。
受伤机制
构成髋关节的髋臼与股骨头两者在形态上紧密配合，是典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。暴力的方向和受伤时下肢的位置决定了髋关节脱位的方向和类型。
髋关节前脱位少见，约占10%，又分为向上方脱位（10%）和向下方脱位（90%）。前者受伤时髋关节处于外展、外旋和伸直位，而后者是处于外展、外旋和屈髋位。
髋关节后脱位发生时，患者的体位处于屈曲内收，股骨有轻度的内旋。是否合并有髋臼骨折要取决于受伤时股骨头的方向。受伤时髋关节屈曲内收角度增加，更有可能造成简单髋关节脱位。
流行病学特点
大部分髋臼后脱位发生于交通事故（汽车仪表板），Monma等还发现多发生于右侧髋关节，这可能是由于车祸时司机右腿紧踩刹车板，此时髋关节处于屈曲、内收和股骨内旋位。髋关节脱位还可发生于运动、高处坠落或工业意外等。
检查
高级生命技术支持（ATLS）在创伤性髋关节脱位的急诊处理中很重要。在初步稳定病情后，体格检查常可了解髋关节脱位方向。髋关节后脱位的特点是患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，臀部可触摸到股骨头；与之相反，髋关节前脱位的临床表现是患肢外展、外旋和屈曲畸形，腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。复位前应先检查神经血管功能是否完好。
影像学检查是诊断和治疗髋关节脱位的重要工具。骨盆正位片可了解脱位情况以及有无骨折。当股骨头恰好脱位到髋臼后方，此时可能还需要侧位片或者对侧的正位片（股骨头比对侧小）协助诊断。髋关节前脱位的X线正位片可发现股骨头位于髋臼下方，股骨呈外展（图1）。
图1：髋关节前脱位的骨盆X线正位片
有经验的医师可尝试急诊复位，复位后需立即拍X线确认复位满意。髋关节间隙增宽提示可能撕裂的盂唇嵌入关节腔。
闭合复位后建议行CT扫描（3mm），可准确判断复位后股骨头与髋臼的位置。同时，CT扫描还可发现X线遗漏的隐匿性骨折或游离体（图2）。当急诊复位失败，也应尽可能在术前行CT扫描，有助于术前发现和评估合并的骨折或其他损伤情况。
图2：复位后CT扫描发现关节内游离体
当CT扫描不能发现髋关节间隙增宽原因时，MRI则可以很好地发挥作用。Dreinhofer等对33例简单髋关节脱位复位后的患者行MRI检查，发现了4例缺血性股骨头坏死（AVN）。因此，对于已恢复行动和正常活动的患者，如果仍有髋部疼痛，作者建议随访过程行MRI检查。
髋关节脱位的治疗
为了降低股骨头缺血性坏死发生几率，应尽量在受伤后6小时内进行复位。髋关节脱位的复位方法很多，没必要掌握全部，精通几种方法即可，例如Allis法和Stimson法。
Allis法是患者仰卧于地上，助手双手固定骨盆，术者面对患者站立，先使髋关节及膝关节屈曲90°，再双手握住患者的腘窝作持续的牵引，待肌肉松弛后，股骨略作内外旋，使股骨头还纳至髋臼内。可以感觉到明显的弹跳与响声，即提示复位成功（图3）。
图3：Allis法
Stimson法，又称“悬垂法”，患者取俯卧位，患侧下肢下垂于床边，术者握住小腿使髋膝关节屈曲90°，助手固定骨盆，屈曲膝关节远端，小腿后面施以纵向向下牵引，轻柔地内外旋股骨协助复位（图4）。这种复位方法的缺点在于不适用于多发伤患者。
图4：Stimson法
一旦急诊复位成功，应立即拍摄X线平片判断是否为中心性复位，同时还应检查髋关节的稳定性。髋关节先处于屈曲90°的中立位，外展、再内收，再在中立位时后方施加一个力量，如果这个过程中发生半脱位，那么就需要进行CT或MRI检查，必要时行手术治疗。
Mullis等对36例髋关节脱位急诊复位后行关节镜检查，有33例发现关节内游离体，其中有7例是术前骨盆X线正位片、CT均未发现游离体的。关节内游离体可引起髋关节退行性变，关节镜下取出可大大降低其发生几率。因此，Mullis等认为，对即使影像学检查阴性的患者行关节镜检查也是有益的。
简单髋关节脱位复位后的康复治疗仍存在争议。为了避免髋关节复位后发生股骨头缺血性坏死，早期有学者建议复位后使用人字形石膏固定一段时间，但是在现在看来，这种做法并无明显好处，而且还可引起关节内粘连和瘢痕挛缩，导致髋关节僵硬。
还有学者推荐复位后行临时牵引治疗，直至髋部疼痛消失后，再进行非负重行走，他们认为这可以减少股骨头缺血性坏死的发生。然而，目前没有足够的循证医学证据支持这个理论。
医院的经验是复位后早期行主动和被动髋关节功能锻炼，同时还应预防髋关节后脱位的发生。首先，患者进行足趾着地（5-10磅）负重行走4周，接着在可耐受情况下逐渐进行负重行走4周。
作者并不推荐进行髋关节牵引，也不建议对简单髋关节脱位患者行关节镜检查，除非有症状提示关节内游离体。如果影像学检查发现游离体，也应该至少在复位后3周进行关节镜手术（图5）。
图5：简单髋关节脱位的治疗策略
大约有2%-15%的髋关节脱位是不能完成闭合复位的，造成复位失败的原因有镇静不足、软组织嵌入关节囊的“扣眼”或肌肉和骨折块卡压引起。这类患者就需要急诊切开复位治疗。
手术绝对适应症是不可复位的髋关节脱位和非中心性的复位。手术入路的选择应根据髋关节脱位的方向。作者所在骨科中心对髋关节后脱位患者行K-L入路，前脱位患者行直接前方（Smith–Peterson）入路。术中注意保护坐骨神经和股神经。切除嵌入的软组织，检查并清除髋臼内游离体，复位髋关节，再修复周围软组织（关节囊、关节唇、关节软骨和旋外肌群）。
功能结果和预后
影响功能结果的因素很多，包括合并损伤、复位时间、脱位方向和患者受伤前一般情况等。总之，前脱位患者比后脱位患者好，单纯髋关节脱位患者比多发伤患者好。
简单髋关节脱位的远期并发症有股骨头缺血性骨坏死、退行性关节炎、神经损伤和异位骨化。虽然有研究认为股骨头缺血性坏死多发生于脱位后2年内，但是最近有报道发生在8年后的。
Dreinhofer等回顾了50例在髋关节脱位后6小时内复位的病例，发现有2例股骨头缺血性坏死，7例关节炎，4例异位骨化。其中只有7例患者没有合并其他部分严重损伤，有6例的患者满意度为优或良。另外，12例前脱位患者中只有3例的患者满意度为一般或差。因此，Dreinhofer等认为髋关节后脱位和合并严重损伤提示患者预后较差。
文章总结
髋关节脱位的发病率越来越高，大部分发生于交通事故，且多为男性患者。应高度警惕合并损伤，尤其是同侧膝关节，作者推荐行膝关节MRI检查。多维CT有助于发现关节内游离体和隐匿性骨折。高磁场MRI和关节镜可发现早期股骨头缺血性坏死和关节盂唇撕裂。
及时发现关节盂唇撕裂和关节软骨损伤对于明确盂唇撕裂在髋关节脱位的病理解剖学和病理生理学改变可能有重要作用。目前仍缺乏相关的前瞻性研究探讨简单髋关节脱位后股骨髋臼撞击症和创伤性关节炎发生的关系。
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