在过去近一个世纪里，不同学者围绕胸腰段脊柱的解剖学、生物力学、损伤机制对胸腰椎损伤进行分类，不同评分系统相互传承、补充和不断发展，对胸腰椎损伤的治疗具有重要的指导意义，同时对患者的预后起到了积极促进作用。笔者就应用较为广泛的几种评分系统及其应用中存在的问题进行探讨。
１、三柱理论
２０世纪８０年代，Ｄｅｎｉｓ首先提出了脊柱三柱理论。其中，前柱包括前纵韧带、前半椎体及椎间盘；中柱包括后纵韧带、后半椎体及椎间盘；后柱为后部韧带结构复合体（ＰＬＣ），包括骨性附件、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及关节囊。
至２０世纪９０年代初，ＡＯ学组提出了３－３－３分型法（ＡＯ－Ｍａｇｅｒｌ分型），ＡＯ分型是基于二柱理论的分型系统，该分型法可以将脊柱损伤更加细分。然而，由于早期的ＡＯ－Ｍａｇｅｒｌ分型太过复杂，而且没有提供相应的治疗推荐，限制了其在临床实践中的应用。基于此，改良ＡＯ－Ｍａｇｅｒｌ分型被提出，改良后的分型分３型９亚组，相对容易理解。
其中，爆裂性骨折分为Ａ３型（只有１个终板累及）和Ａ４型（上下终板均累及）。其目的在于区分稳定性不完全性爆裂骨折（通常可以非手术治疗）和不稳定性完全性爆裂骨折（需要手术）。但一些发表的病例显示，即使以此为原则来指导治疗仍然会导致治疗失败，所以，任何以评分系统指导下的治疗推荐均需考虑额外的一些因素（如节段、压缩程度、后凸畸形及骨质量等）。
２、胸腰椎损伤分类及严重程度评分系统（ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍ-ｂａｒｉｎｊｕｒｙｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｓｅｖｅｒｉｔｙｓｃｏｒｅ，ＴＬＩＣＳ)
为了能使脊柱损伤分类评分系统指导临床手术决策，增强其在预后方面的效能，２００５年脊柱创伤研究组提出了ＴＬＩＣＳ。该系统包含了脊柱损伤三大基本内容，即脊柱形态学改变、ＰＬＣ的完整程度及患者神经功能状态。这三方面也被认为是影响治疗决策的最重要因素。应用上，首先根据三个方面分别积分，再叠加后根据总分决定治疗方案：
神经外科医师、骨科医师及脊柱外科医师通过重复测量研究发现，以该评分系统为基础的治疗推荐，其组内及组间重复性程度相当高，而且其可靠程度不随时间间隔长短及医师知识背景高低而不同。一些研究者通过对自己既往病例的回顾性分析后发现，其实际治疗方式与根据ＴＬＩＣＳ推荐的具有较好的一致性。小型的前瞻性研究也证实了该评分系统具有一定的临床指导作用。
一方面由于ＴＬＩＣＳ简洁易懂，而且提供了相应的治疗方法推荐；另一方面该评分系统指出了胸腰椎损伤相关的最重要方面包括伤椎形态学、ＰＬＣ状态及神经功能状态，因此近年来，国内外越来越多的脊柱外科同行开始应用该评分系统来指导临床决策，相关的会议讨论及研究论文也在逐年增加。然而随着应用的增加，学者们对评分系统也提出一些问题。譬如，尽管一些前瞻性或回顾性研究证实了ＴＬＩＣＳ具有较好的可靠性及有效性，我们需要意识到的是，这些可靠性研究主要来源于制作该评分系统的协会成员内部，而且尚未经过第三方机构或个人的独立大宗病例研究结果的验证，因此这些结果可能会有偏倚。
根据ＴＬＩＣＳ进行治疗的很大部分内容是与传统方法，或者与不同医师依据自我经验推荐的内容是一致的，譬如，轻微损伤的非手术治疗（ＴＬＩＣＳ≤２分）及严重损伤的手术治疗（ＴＬＩＣＳ≥５分），因为这两部分可能占据了临床病例的绝大部分。然而临床上最常见且治疗方式最具争议的脊柱创伤为胸腰椎爆裂性骨折（按照ＴＬＩＣＳ＝２～３分），也就是说：爆裂性骨折该怎样合理地处理？脊柱外科医师对于胸腰椎高度不稳定损伤者（如骨折脱位或者明确有ＰＬＣ损伤），需要手术治疗这一点已基本获得共识，但对于更为常见的胸腰椎爆裂性骨折（尤其是无神经症状者），还存在非手术抑或手术的争议。一项对４５８例患者的回顾性研究表明，９９％实际采用非手术治疗人群符合ＴＬＩＣＳ非手术推荐，而只有４６．６％实际做了手术的人群符合ＴＬＩＣＳ推荐手术，不符合ＴＬＩＣＳ推荐手术的患者均为无神经症状爆裂性骨折（ＴＬＩＣＳ＝２分）。简单地讲，很大一部分外科医师对于无症状胸腰椎爆裂性骨折采用非手术治疗是持怀疑态度的。导致这一结果可能有以下几方面原因：目前缺乏相关治疗方案的可靠证据，现有的医疗法规因素影响，传统治疗决策或观念支配，生物力学、影像学解剖数据的差异性解释，医疗资源条件的可获得性，以及患者的期望值等。
Ｍａｔｔｅｉ等曾在《欧洲脊柱杂志》上与读者们分享了一个值得深思的病例。该病例因外伤导致Ｌ１椎体爆裂性骨折，ＭＲＩ证实ＰＬＣ完整，且无神经症状；ＴＬＩＣＳ＝２分。作者对其进行了非手术治疗（胸腰背部支具）。术后１个月复查Ｘ线片无明显变化，其背痛症状已得到明显改善。然而术后１２个月时，患者因持续且加重的背痛症状前来就诊，查ＣＴ显示患者Ｌ１椎体已基本塌陷，后凸畸形及椎管内占位严重。不得已，作者采用了前后联合入路对其进行修复重建。该病例提示我们：可能存在这样一个特殊亚组的胸腰椎爆裂性骨折患者，虽然其ＴＬＩＣＳ＜３分，但通过非手术治疗会导致进展性的畸形、疼痛或神经功能障碍，而早期手术可能会使这些患者受益。关于脊柱爆裂性骨折，已有的研究表明以下因素与骨折不稳定性密切相关：高度丢失＞５０％、后凸角度＞２０°、严重的后柱损伤、进展性的畸形或神经功能障碍。另外，在广泛应用的载荷分享评分中，也是以椎体压缩程度、碎裂程度及后凸角度为主要参考指标。然而这些因素却无一被引入到ＴＬＩＣＳ中。
Ｃａｎｋａｙａ等近期发表了一项老年创伤后胸腰椎骨折的非手术治疗研究结果。作者纳入了２１例创伤性胸腰椎骨折患者，平均年龄７１岁，均为压缩性骨折，无ＰＬＣ损伤（根据ＴＬＩＣＳ可予非手术治疗），予以胸腰椎支具治疗。随访６个月后，患者平均后凸畸形角度及高度丢失较受伤即刻分别增加约４５％和７０％。随访１～２年，４例患者因严重后凸畸形及腰背痛转手术治疗。由于骨质疏松的影响，老年性胸腰椎骨折治疗可能会更加棘手，在应用ＴＬＩＣＳ推荐非手术治疗者，需要考虑到潜在的治疗失败风险。在部分恰当选择及充分告知患者中甚至能予早期手术治疗。在另一项最新发表的回顾性队列研究中，Ｓｈｅｎ等分析了导致胸腰椎爆裂性骨折（ＴＬＩＣＳ推荐非手术治疗）非手术治疗失败的危险因素。作者随访１２９例胸腰椎爆裂性骨折患者，ＴＬＩＣＳ≤３分，采取非手术治疗，随访１年以上。最终，在随访期间有２５例由于持续性胸背痛或进行性神经功能障碍转为手术治疗，而他们的年龄、视觉模拟评分（ＶＡＳ）、椎弓根间距及后凸角度与未转手术组差异有统计学意义，其中ＶＡＳ及椎弓根间距为较强的致非手术治疗失败的危险预测因子。
基于这些事实，在合理应用ＴＬＩＣＳ时，尤其在分析治疗胸腰椎爆裂性骨折时，还需考虑到以下因素：
（１）骨折部位。发生于胸椎的骨折较腰椎骨折更容易发生脊柱后凸畸形。
（２）骨折压缩程度及伤椎高度丢失程度。严重的压缩或高度丢失＞５０％，容易继发远期伤椎高度的进一步丢失或发生明显的后凸畸形。
（３）局部后凸程度。对于局部节段后凸程度及其重要性评价，需要考虑到不同脊柱节段的生理曲度。譬如，腰椎的后凸畸形比发生于胸椎的后凸畸形的临床影响更大，而且伤后即刻影像学检测发现的严重后凸畸形往往预示着ＰＬＣ的损伤。
（４）骨质量。骨质疏松或骨量减少可以导致椎体损伤进行性加重，导致远期伤椎高度丢失及严重后凸畸形。因此，对于有这些因素存在的患者可建议早期手术干预。
ＴＬＩＣＳ存在另外一个问题就是其机械式积分法。ＴＬＩＣＳ采用积分方法，将脊柱损伤三大方面，即形态学损伤、神经损伤及ＰＬＣ损伤分别积分，累计得总分，再根据总分值大小决定治疗决策。有个问题就是，不同性质的损伤能否按照同等性质（分值）的度量衡来评价？ＡＯ脊柱分型学组认为脊柱损伤手术与否需要考虑到诸如上述三方面内容，但每一方面应采取独立的评价方式，有属于其自身的手术指征，而不是将每一方面损伤以计分方式叠加，这在一个分类系统开发初期是应该避免的。
ＴＬＩＣＳ另一突出特点就是强调ＰＬＣ损伤。ＰＬＣ部分损伤或完全损伤时积分大大增加，而ＰＬＣ作为脊柱形态结构一部分，其损伤其实是作为椎体损伤序贯而来，理论上应该可以作为形态学整体来评估。因此，将ＰＬＣ损伤与椎体损伤割裂开来评估可能会导致过分强调ＰＬＣ的作用，或者说会造成计分的重复。
３、ＡＯ脊柱损伤分型
ＡＯ脊柱分型学组于２０１３年对ＡＯ脊柱损伤分型系统进行了改良，改良ＡＯ分型仍然是基于形态学的分类，其优点是分类细密，各亚组有严格的界限。而ＴＬＩＣＳ在形态学评价方面显得比较简单，这也导致ＴＬＩＣＳ在一些患者中应用的失效。随后，ＡＯ脊柱创伤知识论坛提出了一个基于骨折描述、神经功能及患者相关特殊修正的损伤分类系统。骨折描述与改良ＡＯ分型类似；神经损伤分类类似于ＴＬＩＣＳ分类；特殊修正主要是指那些能给临床医师决策参考的重要临床内容，但并非所有患者都需用到。特殊修正Ｍ１型是指基于ＭＲＩ或临床检查诊断为可疑张力带结构损伤；Ｍ２型指影响手术决策的特定并存病，比如强直性脊柱炎、类风湿病、弥漫性特发性骨质增生症、骨量减少／骨质疏松、伤椎水平皮肤烧伤等。但由于该系统处于早期应用阶段，尚需要通过前瞻性的研究予以验证。
综上所述，ＴＬＩＣＳ不能完全死搬硬套，需要结合医师的临床实践，需要考虑到如前所述的一些重要相关因素，同时整合其他分类系统优点。今后，将各个分类系统的优点整合以形成一个较为完善的脊柱损伤分类系统是脊柱外科医师需要努力的方向。只有经得起临床实践验证的脊柱损伤分类系统才能最终为广大脊柱外科医师所接受、传播并服务于临床。
参考文献略
文字来源：中华创伤杂志年5月第5期
整理编辑：康复学堂
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