引用本文:祁磊,李牧,司海朋,等.应用翼状工作通道经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折疗效分析[J].中华外科杂志,,53(4):-.
作者单位：医院骨科
胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常见的一种骨折类型，后路短节段椎弓根螺钉内固定术是目前临床上常用的治疗方法[1,2]。近年来，随着脊柱微创技术的发展和对椎旁肌功能的重视，越来越多的学者应用经皮椎旁肌间隙入路进行后路椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折[3,4,5]。目前应用的微创经皮椎弓根螺钉内固定系统多依赖进口，需要依靠专用操作器械和通道，总体治疗费用偏高，且所用螺钉为万向螺钉，在术中复位和复位维持方面存在缺陷。年10月至年8月，我们通过自制的翼状工作通道经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折26例，并与同期传统手术入路治疗的25例进行对比，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
通过翼状工作通道经椎旁肌间隙入路病例(翼状工作通道组)共26例，其中男性15例，女性11例；年龄25～73岁，平均47.2岁。损伤原因：交通事故7例，高空坠落13例，摔伤5例，重物砸伤1例。其中5例患者有2个节段骨折，31例累及脊柱。按Denis分型：压缩性骨折18例，爆裂性骨折13例；按AO分型：均为A型骨折。累及节段：T31例，T41例，T61例，T例，T例，T例，L18例，L29例，L32例，L41例。
传统手术入路病例(传统手术入路组)共25例，其中男性17例，女性8例；年龄21～74岁，平均42.2岁。损伤原因：交通事故6例，高空坠落14例，摔伤3例，重物砸伤1例。其中3例患者有2个节段骨折，28例累及脊柱。按Denis分型：压缩性骨折17例，爆裂性骨折11例；按AO分型：均为A型骨折。累及节段：T61例，T71例，T例，T例，T例，L15例，L25例，L34例，L42例。
两组患者的骨折均为伤后2周内的新鲜骨折，无明显神经症状，椎管内占位≤1/3椎管矢状径，受伤椎体压缩≤2/3。排除病理性骨折、严重骨质疏松症的患者。
二、手术方法
翼状工作通道组：全身麻醉后俯卧胸腰部过伸位，腹部悬空，常规C型臂X线机定位伤椎的上下椎椎弓根中心点，以其体表投影为中心做长1.5～2.0cm的纵行切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，从多裂肌与最长肌间隙钝性分离，应用椎旁肌拉钩将肌肉拉向两侧，显露关节突及横突基底。在X线透视引导下，将穿刺针尖置于椎弓根投影的外缘，向内倾斜10°～15°平行上终板向椎体内穿刺。穿刺完成后攻丝，将椎弓根螺钉穿过聚乙烯翼状工作通道(宽10mm，厚1mm)经椎弓根置入椎体。同法置入另外3枚椎弓根螺钉。将通道向两侧拉开可以看到钉尾，便于观察钉尾方向和置棒。用导向器建立肌肉下隧道后置入合适长度的预弯钛棒，应用特制的撑开器撑开后固定，不植骨。C型臂透视再次证明椎体复位满意，内固定位置良好后，将翼状工作通道在钉尾两侧拉断，缝合深筋膜和皮肤，不放引流(图1，图2)。本组患者24例植入长臂定尾椎弓根螺钉，1例植入万向椎弓根螺钉，1例植入短臂定尾椎弓根螺钉。
图1
胸腰椎骨折患者通过翼状工作通道经椎旁肌间隙入路治疗的过程：A示长臂定尾螺钉穿过翼状工作通道备用；B示带翼状工作通道的螺钉置钉成功后，将翼状工作通道牵开，可以保护椎旁肌，显露钉尾便于操作；C示导向器建立椎旁肌下隧道；D示经椎旁肌下隧道置棒；E示固定完毕
图2
高处坠落致T12椎体骨折患者(女性，36岁)应用翼状工作通道经椎旁肌间隙入路手术治疗前后X线检查图像：A示术前侧位片；B示术后侧位X线片，可见内固定位置良好，后凸矫正，骨折复位；C示术后1年随访侧位X线片，可见内固定位置良好，受伤椎体高度无明显丢失
传统手术入路组：全身麻醉后俯卧胸腰部过伸位，腹部悬空，以受伤椎体为中心取后正中切口，沿棘突两侧剥离椎旁肌，显露伤椎和邻近椎体的棘突椎板和关节突关节，将椎弓根螺钉置入受伤椎体上下椎的椎弓根，安装预弯钛棒，撑开固定，行关节突关节融合，C型臂透视证明椎体复位满意，内固定位置良好后，置引流管1根，关闭切口。本组患者均植入定尾椎弓根螺钉。
三、术后处理
鼓励所有患者早期戴支具下床活动，进行腰背肌功能锻炼。支具佩戴3个月，术后12～18个月取出内固定。
四、随访方法及观察指标
所有患者出院后通过门诊复查进行随访，主要观察下列指标。
1．围手术期观察两组病例手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间等指标。翼状工作通道组所有病例均未放置引流，术后仅有刀口少许渗液，根据渗液的多少估计引流量。
2．临床疗效采用视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)评估两组患者术前、术后3d、3个月及末次随访时背部的疼痛情况。末次随访时应用改良Macnab疗效评定标准进行评价。
3．通过影像学检查图像测量两组患者术前、术后1周、3个月、6个月及末次随访时伤椎椎体前缘高度百分比、矢状面后凸Cobb角。伤椎椎体前缘高度百分比＝伤椎椎体前缘高度/(伤椎椎体上位椎体前缘高度＋伤椎椎体下位椎体前缘高度)/2×%。于侧位片分别作受伤上位椎体上终板线和受伤下位椎体下终板线的垂直线，两垂直线的夹角即为矢状面后凸Cobb角。
五、统计学方法
应用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。对两组病例术前及术后VAS评分和影像学参数进行配对样本和独立样本t检验，对分类资料进行χ2检验，对非正态分布参数进行Mann－WhitneyU检验和Wilcoxon配对检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、随访结果
所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均16.6个月。两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间见表1。翼状工作通道组与传统手术入路组术中出血量、术后引流量、术后卧床时间差异均有统计学意义(表1)。两组病例手术时间的差异无统计学意义(t＝－1.，P＝0.)。除翼状工作通道组1例伤口略红肿，换药后愈合，其余刀口愈合良好，所有病例均未出现神经损伤等并发症。
二、临床评价
两组病例术后3d、3个月及末次随访时背部的疼痛VAS评分与术前相比差异有统计学意义(与术前相比，翼状工作通道组：术后3d，t＝10.，P＝0.，术后3个月，Z＝－4.，P＝0.，末次随访时，Z＝－4.，P＝0.。传统手术入路组：术后3d，t＝6.，P＝0.，术后3个月，Z＝－4.，P＝0.，末次随访时，Z＝－4.，P＝0.)。翼状工作通道组患者术后3d和末次随访时背部疼痛的VAS评分较传统手术入路组显著降低(表2)。按改良Macnab疗效评定标准，末次随访时翼状工作通道组优16例、良8例、可2例，传统手术入路组优13例、良10例、可2例。两组病例比较差异无统计学意义(χ2＝0.，P＝0.)。
三、影像学评价
两组病例随访过程中，钉棒位置良好，均无断钉断棒发生。两组病例术后1周、6个月及末次随访时伤椎椎体前缘高度百分比与术前相比差异有统计学意义(与术前相比，翼状工作通道组：术后1周，t＝－16.，P＝0.，术后6个月，t＝－16.，P＝0.，末次随访时，t＝－16.，P＝0.。传统手术入路组：术后1周，t＝－17.，P＝0.，术后6个月，t＝－17.，P＝0.，末次随访时，t＝－17.，P＝0.)。两组病例术后1周、6个月及末次随访时矢状面后凸Cobb角与术前相比差异有统计学意义(与术前相比，翼状工作通道组：术后1周，Z＝－4.，P＝0.，术后6个月，Z＝－4.，P＝0.，末次随访时，Z＝－4.，P＝0.。传统手术入路组：术后1周，Z＝－4.，P＝0.，术后6个月，Z＝－4.，P＝0.，末次随访时，Z＝－4.，P＝0.)。而在术前、术后1周、6个月及末次随访时，两组病例伤椎椎体前缘高度百分比、矢状面后凸Cobb角的差异无统计学意义(表3)。
讨论
一、无神经症状的胸腰椎骨折治疗
胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，按照AO分型，A型骨折最常见[6]。目前对于A型胸腰椎骨折，尤其是无神经症状的骨折，在治疗方式的选择方面存在争议[7,8,9]。许多学者应用各种保守治疗技术治疗稳定的无神经症状的脊柱骨折，均取得了成功。但不管采用何种技术，在保守治疗过程中，需要早期的手法或体位复位和绝对卧床休息，然后佩戴石膏背心或脊柱矫形器早期下床活动，整个治疗过程需要持续3个月或以上，且需要科学的护理和患者的积极配合。但保守治疗有椎体楔变和脊柱后凸的风险，胸腰椎后凸会导致胸腰背部疼痛，降低患者生活质量，严重者可能因脊柱畸形造成迟发性神经损伤。对于年龄大、下肢静脉疾病、慢性呼吸系统疾病、多发损伤等不适合长期卧床的患者，选择保守治疗要慎重。对于不愿长期卧床的患者，手术治疗是更好的选择。传统后路椎弓根螺钉固定技术是重要的手术治疗方法，但需要广泛剥离椎旁肌，也存在很多弊端。随着微创脊柱外科的发展，越来越多的学者采用经椎旁肌间隙入路治疗无神经症状的胸腰椎骨折。
二、经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的优势
胸腰椎骨折传统的手术入路是经后正中切口从胸腰椎棘突两侧和椎板后方广泛剥离椎旁肌，通过大范围椎旁肌的剥离和牵拉来显露术野，术后往往出现顽固性腰背部疼痛和僵硬无力，甚至发生感染等并发症[10]。这些并发症可能与开放手术需要术中广泛剥离多裂肌止点及长时间牵拉挤压等造成术后肌纤维瘢痕化、肌肉功能下降、肌纤维水肿及失神经改变有关。为了减少对椎旁肌的损伤，年Wiltse等[11]提出将经多裂肌和最长肌间隙入路用于腰椎的后外侧融合和不需椎管减压的椎弓根螺钉置钉。此后，经椎旁肌间隙入路行胸腰椎椎弓根螺钉内固定手术逐渐发展。同传统后正中入路相比较，椎旁肌间隙入路可以尽可能减少肌肉组织损伤，直接到达置钉点，暴露清楚，出血量更少，术后疼痛减轻，患者脊柱功能恢复更佳，可以获得与传统后正中路入路手术相似甚至更好的临床效果[12,13,14]。脊柱后方棘突韧带结构复合体的保留可以更好地维持脊柱的稳定性，减少患者卧床时间和并发症的发生。本组病例翼状工作通道组较传统手术入路组在维持伤椎高度和脊柱后凸方面无明显优势，但在术中出血量、引流量、术后卧床时间和术后背痛改善方面有显著优势。这说明翼状工作通道组患者椎旁肌损伤小、恢复快，可以更早期下地活动，从而提高生活质量，并对减少并发症的发生率有潜在优势。两组患者在手术时间方面无差异，但应用翼状工作通道经椎旁肌间隙入路有一定的学习曲线，相信随着手术操作的熟练，翼状工作通道组手术时间短的优势也会出现。
三、应用翼状工作通道和长臂定尾椎弓根螺钉的优势
经椎旁肌间隙入路因其微创性手术切口较小，一般需要特殊的显露器械和固定器械。目前应用于临床的经椎旁肌间隙入路的显露器械和椎弓根螺钉内固定系统主要依赖于进口，价格不菲，一定程度上限制了该技术的应用，也不符合社会经济学的要求。我们应用聚乙烯材料制作翼状工作通道，将椎弓根螺钉穿过工作通道后植入椎弓根，然后把工作通道的双翼向两侧拉开固定可以看到钉尾，以便于置棒和调整定尾。与单纯应用S拉钩等椎旁肌拉钩相比，通过应用翼状工作通道术者可以不必徒手牵拉椎旁肌，从而减少了对椎旁肌的反复牵拉和刺激，有效地保护椎旁肌。通过该方法，我们完成了T3～L5的椎弓根螺钉的置入，对胸腰椎骨折节段的要求不高。
由于翼状工作通道的存在，可以置入各种形式的椎弓根螺钉。为了便于操作和复位，翼状工作通道组绝大多数病例我们选用了长臂定尾椎弓根螺钉，对其他类型的椎弓根螺钉我们进行了尝试。应用短臂椎弓根螺钉时，为了方便拧入螺母，术中需要专门的复位器械；应用万向螺钉时，术前需要体位复位，术中复位力量较差。本组病例单节段、相邻节段或间隔多个节段的脊柱骨折患者，均采用四钉两棒的固定模式，翼状工作通道组置钉前通过翼状工作通道牵开椎旁肌显露钉尾，接近于直视下通过导向器建立肌肉下隧道，然后置入钛棒，操作简便。对于单侧需要连续植入3个定尾椎弓根螺钉的病例，可能会遇到困难。本组只有1例为T12和L2骨折的患者需要置棒连续穿过3个椎弓根螺钉，该病例置棒过程较顺利。目前引进的国外经皮椎弓根置钉技术所用椎弓根螺钉均为万向钉，除了价格昂贵外，相对于定尾椎弓根螺钉，设计上缺乏坚强的刚性连接，其复位作用有限，所以十分强调体位复位的重要性，当受到应力集中时容易出现复位矫正角度的丢失和内固定失败。生物力学研究结果表明，跨伤椎单向钉或万向钉四钉固定均能增加脊柱骨折模型的生物力学稳定性，但跨伤椎万向钉四钉固定在前屈、后伸、旋转运动方向上的生物力学稳定性均较跨伤椎单向钉四钉固定小[15]。而且在应用万向螺钉进行胸腰椎骨折固定时，随访过程中椎体高度的丢失高于单轴螺钉[15,16,17]。本研究中翼状工作通道组和传统手术入路组患者术中均良好复位，随访过程中复位维持良好，取得较好的影像学结果。
总之，应用翼状工作通道经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折，能够取得良好的临床疗效和影像学效果，并有一定的社会经济效益，为脊柱外科医生治疗胸腰椎骨折提供了一种有效的选择方式。
（参考文献略）
