对于整个脊柱而言，OVCF多见于胸腰段，此处应力集中，活动度大，在原发疾病的基础上可发生骨质疏松性椎体骨折后骨不连。骨质疏松性椎体骨折后骨不连也叫kümml病，德国医师kümml于年首次描述该病的发病过程，其病程起始一般为一次微小的脊柱创伤，紧随其后的数周乃至数月几乎无任何症状，但随后又表现出临床症状，并进一步加重出现后凸畸形。诊断该病最主要的特征是裂隙征。影像学技术的发展促进了骨质疏松性椎体骨折后骨不连的诊断和治疗。本文对胸腰椎骨质疏松性骨折后骨不连的治疗现状及进展做一综述。
骨质疏松性骨折后骨不连的诊断
胸腰椎骨质疏松性骨折后骨不连的发展过程主要有3个阶段：
①脊柱椎体未受创伤或者受到轻微创伤；
②椎体在裂缝处出现动态不稳定进而出现骨折塌陷；
③椎体压缩性骨折在后方形成占位，压迫脊髓导致持续的后背痛和神经症状。胸腰椎骨质疏松性骨折后骨不连这一诊断名词是由Maldagu等首次使用。其影像学特征为椎体内空气征。
随着影像学技术的发展，复杂性胸腰椎骨质疏松性骨折后骨不连的诊断技术有了进一步的发展。最早的普通侧位X线片的确诊率仅为14%，而MRI的确诊率可达96%。骨质疏松性骨折后骨不连在MRIT2加权像为高信号。裂隙征在对比增强MRI中表现出的未增强区域即为椎体内裂隙的形状。形成这种信号的原因可能是由于椎体骨折后气体从软骨下裂缝中释放后形成的气体征。充气裂隙随后又充满了液体，继而形成MRI的特征性表现。术中取活检后行组织学分析，裂隙中充满了浆液和坏死的肉芽组织。Toyon等研究发现新鲜的椎体骨折没有裂隙，裂隙是逐渐发展而形成的。病理学检查是诊断此类疾病的金标准，当椎体空腔内出现死骨和纤维增生改变，该病即可确诊。骨质疏松性骨折后骨不连的治疗
临床中应用较多的有以下几种治疗方法：开放手术治疗、经皮椎体成形术（PVP）、经皮椎体后凸成形术（PKP）。手术治疗的目的是减轻后背疼痛，进一步预防椎体塌陷，从而阻止后凸畸形的形成。开放手术
骨质疏松性椎体骨折后骨不连经常被忽视而未作治疗。此类患者通过卧床休息、麻醉止痛剂、支具固定等保守疗法往往效果甚微。Li等报道了21例使用短节段固定治疗有脊髓压迫的kümml病取得了很好的临床效果。同时，传统的开放手术面临挑战。内置物在骨质疏松的椎体中很难具有把持力，效果往往不好。此外，一些老年患者不能承受开放手术的创伤，这也是无神经损伤性椎体骨折后骨不连的相对禁忌证。
PVP
PVP对于胸腰椎骨质疏松性骨折后骨不连患者在疼痛减轻和恢复后凸畸形方面有着重要的作用。有研究表明，有骨不连病史的患者在疼痛减轻程度和日常生活能力方面均差于无骨不连病史的患者。对患者进行随访后发现，后凸畸形的矫正和高度的恢复情况有再次加重的可能。Garfin等认为经过PVP治疗，裂隙没有得到充分修复，导致临床治疗的失败。同时骨水泥渗漏的比例高是PVP治疗胸腰椎骨质疏松性骨折后骨不连的又一并发症。Ha等报道了PVP治疗椎体压缩性骨折后骨不连骨水泥渗漏率为75%。Jung等报道治疗椎体压缩性骨折后骨不连患者的骨水泥渗漏率为55.5%。按渗漏至部位来分类，椎间盘为65.0%、椎体周围静脉为25%、硬膜外为5%、神经孔为5%。PVP出现如此高的骨水泥渗漏率可能有两个原因：①骨水泥从椎体裂隙漏出；②骨水泥粘性不足。
PKP
对于外侧壁损伤的患者，扩大椎间隙，移除球囊，后用1ml的粘性骨水泥填充破损外侧壁，随后球囊再次插入裂隙中使骨水泥再次填充周围间隙，使周围的骨水泥均匀弥散整个椎体。此外，骨质疏松性骨折后骨不连经常导致严重的椎体压缩。过度的球囊扩张可以引起椎体发生扩张，增加了骨水泥渗漏的风险。杨惠光等报道了7例骨质疏松性椎体骨折后骨不连的患者通过PKP治疗的术后疗效满意。王根林等报道39例骨质疏松性骨折后骨不连患者行PKP治疗，术后平均随访26.3个月恢复良好，结论认为PKP这种术式具有创伤小，安全有效等优点。
展望胸腰椎骨质疏松性椎体骨折后骨不连的病因受多因素影响，其机制仍不是很清楚。保守治疗往往效果不佳，一般需要手术干预。目前，PVP、PKP两种安全有效的术式为多数临床医师所青睐，其远期效果还需要进一步观察研究。
小编说
骨质疏松骨折源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的必要治疗基础。维生素D能够促进钙吸收，是骨健康的基本补充剂。但是骨质疏松病人无论是高龄患者的肾功能下降，还是激素的使用，均可导致维生素D活化的限速酶肾脏1-α羟化酶活性下降，活性维生素D生成不足，因此仅补充普通维生素D难以达到预期疗效。
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常青藤直覆空间编辑整理评述
作者：医院脊柱外科李厚坤
来源：中华骨与关节外科杂志年6月第8卷第3期
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