作者简介
鲁世保医院骨科行政主任，主任医师，博士生导师，脊柱外科专业临床博士，长期从事临床工作，擅长诊治颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、脊柱骨折、脊柱侧弯等脊柱疾病，尤其在人工椎间盘置换、脊柱骨折方面积累了一定的经验，于-年赴美国，年赴欧洲等地学习、进修深造，先后多次参加国内外学术交流。在中华外科杂志、中华骨科杂志、中国脊柱脊髓损伤等杂志发表论文50余篇。
老年腰椎管狭窄症的治疗文/鲁世保
腰椎管狭窄（Lumbarspinalstenosis，LSS）Verbiest（JBJSBr）
发病率约9%
60岁以上老年人中则为47%
65岁以上患者最常见的脊柱手术病种
保守治疗
药物
认知与康复训练
局部封闭
若保守治疗无效
↓↓↓
手术治疗手术目的
解除疼痛
增加活动
预防神经功能损害
老年腰椎管狭窄患者治疗策略准确诊断
合理的手术方案
有限化
精确化
麻醉及围手术期管理
诊断问题
老年患者合并症多
神经内科疾病
肿瘤/副肿瘤综合征
内科疾病
强直性疾病
感染……
准确诊断和定位是脊柱精准化及有限化治疗的基础
合理化手术方案
1有限化手术病情复杂化，并发症多，影响预后。
CarreonLyetal.JBJSAm:
老年患者应遵循最小手术侵袭原则，椎板切除并不一定预示术后腰椎不稳定。
Pulido-RivasPet,alRevNeurol：
高龄腰椎管狭窄症患者其骨质增生和椎体问骨桥形成．其稳定性较好．则应在减压的过程中尽量减少骨质的破坏，不需行融合内固定。
曾岩等，中围脊柱脊髓杂志l5：
手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完全减压
减压的范围取决于对病理解剖的精确分析
保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持
避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性
患者，79岁，男性，腰椎管狭窄症，行椎管单纯减压，术中需注意保护双侧小关节完整性
a、单纯减压
腰椎管狭窄融合：保护还是多余的外科植入物
Peul,MoojenetNEnglJMed.Apr14;(15):-9.
腰椎管狭窄，无论是否有滑脱，减压+融合与单纯减压在术后2年和5年的功效方面，无有高下
F?rsthP,ólafssonG.NEnglJMed.Apr14;(15):-23.
腰椎减压+内固定融合与单纯减压在治疗腰椎I度退变滑脱并椎管狭窄方面的功效相当
GhogawalaZ,DziuraJ,NEnglJMed.Apr14;(15):-34.
多中心、非盲临床试验
.10–.6，例
术后2年，ODI、6分钟步行试验无显著差异。有或无退变滑脱结果类似。例随访5年，两组间临床疗效亦无显著差异。
融合组平均住院时间7.4天，显著高于单纯组的4.1天；且手术时间长、出血量多、手术费用高于单纯组（美元对美元）
随访6.5年时，融合组22%的病例需翻修（邻近节段退变和假关节），单纯减压组21%的病例需翻修（原节段再狭窄）
腰椎管狭窄的手术目的为改善行走距离，解除神经压迫所致疼痛。
本期NEJM上的两项临床试验确定：融合不再是腰椎管狭窄的最佳治疗，「为了保险起见」而内固定融合来治疗腰椎管狭窄中最常见类型，对患者无附加价值，或可视为过虑和不必要的治疗。
Coflex
非融合概念的提出与应用
Coflex系统治疗腰椎退变性疾病与融合的疗效相当
病例
周某某男79岁腰痛伴左下肢疼痛，间歇跛行
老年患者=高危患者？
b、融合固定
手术失败病例中，56%是减压不充分造成的
WaguespackAetal.PainMed3:18
全椎板切除可引起一些不利影响，广泛的椎板、棘间韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳，造成术后顽固性腰痛
SchoffermanJetal.SpineJ,3:
对老年人行后路减压融合安全、低并发症，内固定不增加并发症的发生率
CassinelliEHetal.Spine:
生物力学研究显示椎问小关节、椎间盘、棘上韧带和棘间韧带、黄韧带各提供39％、29％、19％和13％的稳定作用。
减压术破坏了脊柱后方的结构，可引起脊柱不稳定
部分老年患者存在脊柱失稳
因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常必要的
c、医源性滑脱
过度的外科减压
超过半个关节突
峡部保留1cm
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