本文原载于《中华创伤杂志》年第1期
脊柱爆裂骨折是相对常见的创伤性脊柱损伤，常由高处坠落或交通事故等引起。脊柱爆裂骨折是由Holdsworth等[1]首先描述，年被Denis[2]重新定义。根据Denis分型，脊柱爆裂骨折的特征是损伤造成中柱和前柱继发轴向压缩，尤其在矢状面上的移位和变形。脊柱爆裂骨折使脊柱稳定性破坏较多，骨折块侵占椎管，压迫脊髓并继发椎管狭窄。在脊柱爆裂骨折前路或后路手术中可发现硬膜囊撕裂伤和马尾疝[3,4,5,6]，但相关研究较少。手术治疗的目标主要是脊髓及神经根减压、恢复脊柱稳定性、矫正畸形、恢复生理曲度以及修复撕裂的硬膜囊与马尾神经结构。对于腰椎爆裂骨折的患者，术中常规探查椎管及硬膜囊损伤情况，根据患者伤情和椎体后缘骨块挤压硬膜囊的程度选择不同的手术方式。笔者回顾性分析腰椎爆裂骨折合并马尾神经硬膜疝的特点及与处理方法。
1临床资料与方法1.1 一般资料
回顾性分析我科年6月1日–年6月1日收治的例腰椎爆裂骨折患者临床资料，其中男例，女例；年龄15～64岁，平均38.6岁。高处坠落伤例，交通伤例，重物砸伤84例，跌伤51例，其他伤26例。受伤至手术时间1～12d，平均4d。按手术入路分为后路手术组和前路手术组。后路手术组例，其中男例，女86例。前路手术组例，其中男80例，女35例。术前按Frankel分级法评估神经系统状态，观察运动、感觉及肌力等情况，并与术后进行比较。每例患者骨折部位均摄正、侧位X线片、CT扫描和MRI检查。
1.2 手术方法
手术包括后路或前路减压植骨融合内固定术。后路手术主要用于传统腰椎爆裂骨折切复减压内固定术。患者俯卧位，全身麻醉后以损伤椎体节段为中心后正中切开皮肤、皮下组织，显露棘上韧带，切开腰背筋膜，椎旁骨膜下切并推开椎旁肌，纱布填塞止血，于相邻节段椎体双侧椎弓根分别置入合适长度的椎弓根螺钉。损伤节段及上位椎体椎板减压，考虑到因椎管外伤性狭窄、椎板纵行裂开以及椎体脱位所造成的硬膜囊紧贴椎管后壁，或神经纤维由破损硬膜囊疝出并嵌夹在椎板缝隙内的特殊情况，在减压时应谨慎操作，可采用棘突劈开法及揭盖式椎板减压法相结合手段安全减压，小心分离与骨折粗糙面粘连的神经纤维束并妥善保护，探查椎管内硬膜囊损伤、神经纤维束疝出硬膜囊及其损伤情况、硬膜囊腹侧后突骨块位置及压迫硬膜囊程度。术区冲洗止血后，稍作硬膜囊撕裂口扩大，探查硬膜内神经损伤情况，将疝出的神经纤维束还纳硬膜囊并梳理神经纤维束，必要时行断离神经纤维束端–端显微吻节，缝合、修补破裂硬膜囊，在硬膜囊缺损严重时可采用人工硬膜或阔筋膜等修补。借助器械及内固定装置使椎管内后突骨块复位，解除硬膜囊腹侧压迫，椎体复位内固定。
前路手术适应证：(1)年龄40岁，神经完好无损，50%的骨碎片侵占椎管和严重压缩(75%)。(2)由于椎间盘组织或骨碎块引起的不完全神经损伤(脊髓、马尾神经或神经根功能障碍)。患者侧卧位，全身麻醉后左/右侧胸腹联合入路，沿骨折椎体上两肋骨外缘走行切开皮肤，给予骨折椎体切除术并硬膜囊减压，量取合适大小的钛笼，填充自体减压骨碎骨粒及人工骨并行植骨融合术，使用刮匙行椎体后缘骨碎块减压，术中小心使用锋利的手术工具比如椎板咬骨钳和磨钻，可避免医源性马尾神经损伤。超过两个节段的骨折椎体给予前外侧固定术。
1.3 随访及功能评价
所有患者术后均常规给予抗炎、脱水、激素、营养神经等治疗，48～72h拔除引流管，1周后支具保护下下床活动。分别于术后1，3，6，9，12个月行腰椎正侧位X线检查，并进行神经功能Frankel分级评定。
2结果例患者均成功完成手术，其中有49例(11.8%)腰椎爆裂骨折患者发现合并马尾神经硬膜疝。前路手术组例患者，马尾神经硬膜疝发生率为7.8%(9/)，后路手术组例患者，马尾神经硬膜疝发生率为13.3%(40/)。其中40例腰椎爆裂骨折伴椎板骨折的患者中有38例合并马尾神经硬膜疝，发生率为95%。合并马尾神经硬膜疝的患者中，44例(90%)表现为神经功能障碍，包括活动无力，感觉迟钝，骨折水平下平面反射减弱，大多数患者神经受伤症状不对称，胃肠道功能紊乱和膀胱功能障碍及会阴区麻木等症状。其余5例(10%)虽然神经功能完好，但在术中发现很大一部分马尾神经根被嵌夹在椎板骨折裂隙中。
前路手术组中9例合并马尾神经硬膜疝，术中可见不对称的碎骨块侵入椎管，锋利的骨块边缘可能导致硬膜囊撕裂和马尾神经疝出(图1)，未发生马尾神经硬膜疝患者显示对称的未有锋利边缘的碎骨块入侵。后路手术组中40例腰椎爆裂骨折合并椎板断裂骨折，腰椎前后位X线片和CT扫描可见椎板垂直断裂(图2)，该骨折可能是一个青枝类型，仅破坏椎板的前侧皮质。
术中探查发现，少量马尾神经从硬膜囊撕裂小口脱出(图3)，交织的马尾神经根丝暴露在外，无蛛网膜覆盖，有些出现脑脊液漏。前侧和后侧硬膜囊撕裂伤，多呈纵向裂隙，适当扩大硬膜囊撕裂口，将马尾神经小心还纳于硬膜囊内，硬膜囊撕裂早期用非吸收缝线闭合修补或用自体胸腰筋膜重建。硬膜囊修复后患者未发生神经症状加重或术后慢性疼痛综合征。2例发生脑脊液漏，通过加压包扎治愈。
所有患者均获得随访6～24个月，平均12.6个月，无内固定松动断裂、移位。神经功能恢复按Frankel分级，除2例因马尾神经损伤严重无改善外，其余均有1～2级的恢复。
3讨论腰椎爆裂骨折是垂直压缩和屈曲应力共同作用于脊柱所导致的结果[7,8,9]。轴向负荷力作用于骨性终板和椎体骨皮质边缘，以至最后载荷超过其抵抗压缩的能力时，则发生机械性破坏，椎体呈放射状爆裂，造成垂直高度的降低和轴径的增加。压缩椎体的碎骨块呈放射性移位，受损的中柱椎体后缘高度降低并向四周分散，两侧椎弓根距离增大，椎体后缘碎骨块进入椎管，这些碎骨块和间盘组织影响神经功能，导致硬膜囊向后移位，继发椎管狭窄。前方移位的椎体后缘碎骨块或后方骨折椎板的断裂边缘刺穿可致硬膜囊撕裂。部分马尾神经根丝被发现从硬膜囊撕裂处挤压而出，形成疝。这种病理现象被称为腰椎爆裂骨折合并创伤性马尾神经硬膜疝。
大多数马尾神经硬膜疝患者有神经功能障碍症状，包括活动无力、感觉迟钝、骨折椎体平面以下反射减退。术中可见一些交织的马尾神经根丝被发现从硬膜囊撕裂小口处脱出。部分神经根丝被嵌夹在椎板垂直骨折断裂处，或卡在向后移位的碎骨块中，并导致神经功能障碍，而其余的神经根却因此可以得到减压。所以，大多数患者的神经损伤症状表现不对称，也有一些患者出现膀胱和肠道功能障碍以及会阴部麻木等症状。因此，对于腰椎爆裂骨折的患者，术中常规探查椎管及硬膜囊损伤情况是必要的。在减压时应谨慎操作，可采用棘突劈开法及揭盖式椎板减压法相结合手段安全减压，小心分离与骨折粗糙面粘连的神经纤维束并妥善保护，探查椎管内硬膜囊损伤、神经纤维束疝出硬膜囊及其损伤情况，仔细还纳疝出的马尾神经纤维束并修复硬膜囊。在本研究中按Frankel分级，除2例因马尾神经损伤严重无改善外，其余均有1～2级的恢复。
根据术中所见，创伤性马尾神经硬膜疝可分为三种病理类型：(1)腹侧型，硬膜囊撕裂通常由椎体后缘碎骨块移位导致，患者可出现双下肢麻木、肌无力，而且经常伴有肠道或膀胱功能障碍；(2)侧方型，主要因游离的碎骨块或骨折断端，致使患者出现单侧下肢不对称性麻木、肌无力，但几乎无肠道或膀胱功能障碍；(3)背侧型，通常由椎板骨折的锐利边缘引起，与腹侧型症状相似。
腰椎爆裂骨折并硬膜囊撕裂伤在以前的报道中有所描述。Cammisa等[10]报告60例脊柱爆裂骨折患者18%合并硬膜囊撕裂伤，所有硬膜囊撕裂伤的患者均有神经功能障碍。Keenen等[11]报告胸腰椎手术患者中有7.7%的患者出现硬膜囊背侧撕裂。Carl等[12]报告10%的患者出现硬膜囊腹侧撕裂。本研究中，马尾神经硬膜疝发生率为11.8%。既往的文献报道中，虽然有许多大样本的胸腰椎爆裂骨折的研究，但是关于马尾神经硬膜疝的描述却非常少。原因可能主要包括以下几点：(1)术中治疗重点放在骨折复位和坚强内固定方面，神经探查并不常规进行，因为椎板切除后可进一步造成脊柱的不稳定。(2)骨折治疗通常通过后路手术。(3)硬膜囊腹侧损伤可能因为前路手术时对碎骨块或者后纵韧带的减压不彻底而漏诊。(4)难以控制的骨和硬膜外出血可能导致马尾神经硬膜疝被掩盖。
在术中扩大硬膜囊撕裂口，释放马尾神经纤维束，并将其还纳到硬膜囊，硬膜囊需要早期缝合或重建[13,14]。硬膜囊腹侧撕裂与背侧撕裂相比在修复上存在一系列不同的问题。它在技术上更难通过前路手术修复撕裂伤，因为前路减压手术视野更为小和深。此外，在L1椎体或以上的脊柱损伤，硬膜囊撕裂可与胸膜腔相通，增加了术后脑脊液漏的发生率[15]。许多学者发现脊柱爆裂骨折与椎板断裂骨折有%的相关性，有74%发生硬膜囊撕裂[16,17]。本研究中，40例腰椎爆裂骨折合并椎板断裂骨折其中有38例发生马尾神经硬膜疝，发生率为95%。因此，伴有神经功能障碍及椎板骨折的腰椎爆裂骨折，硬膜囊撕裂伤和创伤性马尾神经硬膜疝发生率明显增加。
总之，伴有神经功能障碍及椎板骨折的腰椎爆裂骨折，常常伴有硬膜囊撕裂，马尾神经由硬膜囊裂口疝出。手术中要谨慎操作，可采用棘突劈开法及揭盖式椎板减压法相结合手段安全减压，谨防马尾神经再损伤的发生。
本研究患者样本量相对较少，未包括马尾神经硬膜疝的相关危险因素；腰椎MRI对创伤性马尾神经硬膜疝的发生的预测作用未作研究，存在一定的局限性。研究结果有待进一步证实。
参考文献（略）
（收稿日期：-09-24）
（本文编辑：刘国栋）
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