刘锐贾思明郭永传胡光辉（河南医院脊柱关节病区，河南开封）
[摘要]目的探讨经椎弓根短节段内固定结合注射型磷酸钙骨水泥椎体成形术治疗胸腰椎骨折的方法和疗效。方法年5月～年7月，对42例胸腰椎骨折采用后路短节段椎弓根钉复位、固定后，再通过伤椎椎弓根灌注注射型磷酸钙骨水泥行椎体成形术。结果本组42例，术后切口均甲级愈合，脊髓神经症状无恶化。每个椎体内注入磷酸钙骨水泥3.0～7.6mL，平均5.2mL。1例术中发生椎管内渗漏，因渗漏量较少，且灌注前已行椎管减压，故未进一步处理。随访12～30个月，平均21个月，除4例神经功能A级症状无改善外，其余均有1～3级的恢复。术后Cobb角0°～12°，椎体前缘高度恢复至90％～％，平均96.2％。术后12个月时Cobb角0°～16°。根据Alanay等评估方法本组无椎弓根钉失败病例。结论采取经椎弓根短节段内固定结合注射型磷酸钙骨水泥椎体成形术治疗胸腰椎骨折，可有效恢复椎体力学强度，减少高度再丢失及内固定物松动、断裂等并发症的发生，手术操作简单，安全性高。
胸腰椎骨折的常见手术是后路复位、减压、植骨、椎弓根钉系统固定。但单纯椎弓根钉系统固定远期断钉、断棒、螺钉松动、弯曲、Cobb角增加等并发症高达21％[1]。这是由于撑开后虽椎体高度恢复，但内部松质骨塌陷，呈“蛋壳样”改变，抗压强度差，内固定承担较大应力，以致发生上述并发症。年5月～年7月，我们采用经椎弓根短节段内固定结合注射型磷酸钙骨水泥（calciumphosphatecement，CPC）经伤椎椎弓根灌注椎体成形术治疗胸腰椎骨折患者42例，疗效满意，现总结报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组42例，均为单椎体骨折。男35例，女7例；年龄21～68岁，平均42.2岁。创伤原因：高处坠落伤28例，车祸伤10例，重物砸伤4例，其中合并其它部位骨折5例，合并内脏器官损伤2例。骨折椎体：T例，T例，L例，L26例，L34例。按AO分型：A型20例，B型12例，C型10例。神经功能Frankel分级：A级4例、B级3例、C级8例、D级12例、E级15例。X-ray及CT检查示：脊柱后凸角（Cobb角）20°～42°，平均23.4°；伤椎前缘高度丢失26％～54％，平均41.2％；椎体后缘骨块侵入椎管，占椎管矢状径20％～64％，平均37.2％。手术距受伤时间4～12d，平均5.6d。内固定材料：椎弓根钉、棒均为钛合金材料。椎体成形术采用注射型磷酸钙骨水泥（商品名瑞邦骨泰），其由注射型骨泰粉末3.8g/包和固化液1.85mL组成，以及￠3.2×mm的穿刺针、配套的注射器。
1.2方法患者均采用插管全麻，俯卧位，腹部悬空，避免受压。消毒前C型臂定位伤椎，记号笔体表标记，然后消毒铺巾。以伤椎为中心取局部后正中切口，剥离双侧骶棘肌以显露骨折节段及上下邻椎棘突、椎板、关节突和横突。骨折邻椎按照“人”字嵴顶点法首先置入定位导针，C型臂透视并调整使其导针位置满意后，扩孔置入椎弓根钉，安装连接棒利用其撑开和牵张作用恢复塌陷椎体的高度。对术前有神经压迫症状者行椎管减压术，必要时顶棒叩击将向椎管后凸骨块向前推入椎体，以恢复椎管容积。然后于单侧或双侧伤椎弓根穿刺点略偏外侧进针，以避开连接棒的遮挡，在C型臂透视下向伤椎注入造影剂（欧乃派克），观察造影剂在椎体中的充盈情况，了解有无渗漏及估计所需的灌注量，利用负压吸引器将椎体中的造影剂及积血吸出，将配置好的CPC用注射器向伤椎进行灌注，灌注过程需在C型臂透视下进行，以防CPC进入椎管或椎旁静脉丛。对已行椎管减压者，手术结束前应再次检查椎管内有无渗漏。最后反复冲洗、止血逐层缝合关闭切口，常规留置负压引流。
2结果本组42例，术后切口均甲级愈合，脊髓神经症状无恶化。每个椎体内注入磷酸钙骨水泥3～7.6mL，平均5.2mL。1例术中发生椎管内渗漏，因渗漏量较少，且灌注前已行椎管减压，故未进一步处理.随访12～30个月，平均21个月，除4例神经功能A级症状无改善外，其余均有1～3级的恢复。术后Cobb角0°～12°，椎体前缘高度恢复至90％～％，平均96.2％。术后12个月时Cobb角0°～16°。根据Alanay[2]等评估方法：本组无椎弓根钉失败病例。
3讨论大部分胸腰椎骨折可通过后方入路达到减压、复位及固定的目的，后路手术解剖简单，创伤小，出血少，操作简单。后路手术的发展大致经历过以下几个阶段，即由简单内置物单纯后柱内固定到多结构可调整内置物三柱固定；由长节段后柱固定发展到短节段三柱固定；由长节段融合发展到长节段固定短融合直到短节段固定局部融合[3]。目前除涉及多节段骨折多行长节段内固定外，经椎弓根短节段内固定已成为胸腰椎骨折后路手术的主流。但如果根椎管等侵占超过50％，椎体高度丢失超过70％，应选择前方入路[4]。研究表明，前柱完整与否将决定脊柱矢状面塌陷及后凸畸形的发生率[5]。胸腰椎爆裂骨折的影像学研究发现，椎弓根钉复位后，在爆裂椎体的内部，特别是椎弓根层面的前柱区依然存在骨缺损，体积约为椎体大小的1/4[6]。单纯后路短节段内固定后，由于伤椎内部骨缺损区的持续存在，其内部新生骨量不足或被纤维结缔组织填充，椎体力学强度下降，导致脊柱前柱失去支撑作用，内固定物长期过度负载，易发生松动甚至折断，造成局部后凸复现。临床上使用较多的横突间植骨由于远离力学轴线，易被吸收，即使形成骨桥，仍然难以消除椎体间的微动，因此不能有效防止断钉的发生。所谓的“蛋壳样”骨缺损成为椎体矫正高度再次丢失，甚至断钉等内固定失败的直接原因。因此有效填充伤椎内骨缺损成为解决上述问题的关键。松质骨成形术因受椎弓根周径的限制，植骨量少且难以到达骨缺损区，已被证明无效[7]。聚甲基丙烯酸酯骨水泥（poly-methacrylate，PMMA）生物相容性差，永不降解，伤椎始终无法骨性愈合，加之其强度远远高于椎体强度，易导致邻椎继发骨折，对中青年患者不适合，故临床应用受到一定的限。注射型磷酸钙骨水泥（CPC）具有优良的生物活性和生物相容性，固化过程中产热极少，固化后抗压强度介于皮质骨和松质骨之间，术中易塑型，可降解，最终产物为骨骼的主要成分羟基磷灰石，充填缺损后能提供即时的稳定性等优点，是目前临床上较为理想的充填材料。Verlaan等[8]研究表明经椎弓根钉复位固定后采用注射磷酸钙骨水泥行椎体成形术能够增加脊柱稳定性，有效防止钉棒断裂及脊柱后凸畸形发生，其安全性高，疗效肯定。本组42例，随访12～30个月，均未出现后凸Cobb角明显丢失和伤椎前缘高度明显减少，说明磷酸钙骨水泥灌注椎体成形术更符合生物力学的要求，随访显示伤椎均完全骨性愈合，远期效果良好。椎弓根钉内固定结合注射型CPC灌注椎体成形术的手术适应证：①压缩性骨折。②经复位后椎体后壁相对完整的爆裂性骨折，且伤椎弓根需有一侧完整者。手术操作技巧及注意事项：①首先保证伤椎的充分复位，此是治疗关键，如果椎弓根钉复位后终板复位不满意，充填前需用反向刮匙推顶使塌陷的终板复位，恢复椎间隙高度，然后从另一侧椎弓根进针。②钉棒连接撑开固定后，椎弓根穿刺点应偏外侧并加大穿刺时内倾角，以避开连接棒的阻挡。③充填前，首先注入造影剂，了解有无渗漏及估计所需的灌注量，然后利用负压吸引器将椎体内的造影剂及积血吸出。为防止进入椎管或椎旁静脉丛，引起脊髓神经根压迫症状或肺栓塞，应避免在较稀薄阶段注射，注射过程中需在C型臂透视下进行，注射时压力不能过大，边灌注边自然退针，可防止已回纳的骨块再次被挤入椎管，影响减压效果。本组有1例术中发生椎管内渗漏，因渗漏量较少，且灌注前已行椎管减压，故未进一步处理。综上所述，经椎弓根短节段内固定结合注射型磷酸钙骨水泥椎体成形术治疗胸腰椎骨折，可有效恢复椎体力学强度，减少高度再丢失及内固定物松动、断裂等并发症的发生，手术操作简单，安全性高。
北京白癜风专科医院咨询南昌白癜风专科医院
