本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第6期
胸腰椎爆裂骨折是临床上最常见的脊柱骨折之一，对于有手术指征的患者，其术式的选择存有争议。目前，对伴有神经损伤的胸腰椎骨折，临床上最常采用的术式仍是后入路椎管减压、短节段椎弓根内固定。随着微创脊柱外科的发展，各种微创器械辅助下的小切口人路手术方式治疗创伤性胸腰椎骨折的研究[4-5]越来越多。年1月至年1月我们采用微创经椎间孔后外侧入路(minimallyinvasivetrans-foraminalposterolateralapproach，MI-TPLA)进行椎管减压、伤椎内植骨联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗AO分型中伴有神经损伤的A3型急性腰椎骨折患者17例，报告如下。
资料与方法一、一般资料
本组17例，男11例，女6例；年龄21~63岁，平均45.7岁；致伤原因：交通事故伤7例，高处坠落伤6例，重物砸伤4例。骨折椎体：例，L26例，L33例，I,41例。神经功能按Frankel分级：A级1例，B级2例，C级9例，D级5例。均为腰椎单椎体新鲜骨折；主要为A3.1型腰椎骨折(A3.1.1型12例，A3.1.3型5例)；均伴有不同程度的神经损伤，且伤椎上下正常椎体同定。按胸腰椎损伤分类及损伤程度的评分系统门-进行评分均≥4分（4～8分，平均5.6分），且无合并其他脏器重大损伤。受伤至于术时间11~72h，平均43.8h。
二、手术方法
1．手术器械：Pipeline微创可扩张通道系统（强生公司，美国）；山东威高UPASSⅡ经皮椎弓根螺钉及其经皮撑开骨折复位器械。
2．手术方式：全身麻醉后，患者先取仰卧位，在伤椎处放置充气复位垫，使腰椎过伸位下对伤椎初步复位，C型臂X线机透视确定伤椎前缘恢复情况。然后翻转为俯卧体位于脊柱手术床上，透视确定并标志伤椎及上下正常椎体椎弓根体表投影点。根据术前影像学结果，以骨折在椎管内主要占位侧或椎弓根骨折破坏重侧确定为减压切口人路侧。①经皮置入椎弓根螺钉：在C型臂X线机透视下先经皮穿刺完成两侧目标椎体的椎弓根螺钉置入，并利用经皮撑开骨折复位器械进行伤椎撑开、复位，然后于非减压侧先安装纵向连接棒，并临时固定。②建立操作通道：以减压侧伤椎椎弓根螺钉之间、距脊柱中线外约3cm做一长约3—4cm的纵行切口，通过多裂肌逐级扩张，插入Pipeline通道扩张器，并略向外倾斜，以利撑开肌间隙，然后固定操作通道于小关节突外上缘、椎间孔后外侧处，连接光源。③微创椎管减压：调整手术床，向对侧倾斜15。~20。，用椎板咬骨钳（或磨钻）对椎间孔后外侧白外向内开窗，大致开窗范围：上至椎间孔上缘、下至上关节突处、内至椎间孔内口；切除黄韧带及部分关节囊上缘，可见椎管后外侧的硬膜囊及椎间孔内的行走神经根，用“L”形神经探子探人椎管内骨折块与硬膜囊前方之间，同时向椎体内推移骨折块，使形成一个间隙，然后利用微创专用的硬质“L”形叩击器于该间隙向前匀力推移骨折块，使骨块复位，松解受压的神经。如发现有硬膜囊损伤脑脊液漏者，先用明胶海绵及小块脑棉片填塞。④伤椎内植骨：用适当型号的微创刮匙，沿椎体后外侧骨折缝隙或切除上部分椎弓根的破口处做植骨通道，通过微创髓核钳向伤椎内钳夹适量骨粒（减压时的椎板骨或同种异体骨）植骨，骨蜡封堵植骨口。如有硬膜囊损伤并有明显脑脊液漏者，生理盐水冲洗伤口后用明胶海绵结合医用纤维蛋白胶封堵。然后安装减压侧纵向连接棒，C型臂X线机透视检查骨折复位、置钉等情况满意后，锁紧两侧自断螺钉、折断长尾钉片。减压切口放置引流管一根，逐层缝合切口。
3．术后处理：术后预防感染，24—48h后或引流量小于50mL/d拔除引流管；术后次日开始鼓励患者行双下肢肌肉、关节或腰背肌功能锻炼。术后2周拆线后，患者佩戴腰围离床不负重活动，佩戴时间为3个月。
三、观察指标及随访方法
记录手术出血量、手术时间、手术并发症。对患者进行定期随访，随访时间均长于24个月，并于术后3、6、12、24个月在腰椎侧位X线片上测量腰椎cobb角及伤椎椎体前缘高度比值，在腰椎Cr影像上测量并计算伤椎椎管横断面的正中矢状径残余率及椎管面积残余率。四、统计学处理应用SPSS13.0统计学软件，计量资料以x±s表示，术前及术后3、6、12、24个月计量资料的比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验，P0.05认为差异有统计学意义。
结果17例患者手术均顺利完成，手术出血量平均为.9mL(~mL)，手术时问平均为.7min(~min)。所有患者术中及术后均未输血。2例患者术中出现硬脊膜损伤，1例为骨折继发损伤，损伤部位在硬膜囊腹外侧；另1例为术者操作损伤，损伤在硬膜囊后外侧；术中均给予明胶海绵及医用纤维蛋白胶填塞，术后未出现脑脊液漏，切口均一期愈合。术后影像学复查证实1例L4骨折患者的L5经皮椎弓根钉穿透椎弓根外壁紧贴椎体外缘，给予佩戴支具3个月，密切观察，于术后1年骨折愈合后取出内固定物，无继发血管、神经损伤。本组患者随访期间均无内固定物松动、断裂，无再次手术治疗患者。
术后各时间点腰椎后凸cobb角、伤椎椎体前缘高度比值、椎管正中矢状径残余率及伤椎椎管面积残余率分别与术前比较差异均有统计学意义(P0.05，表1)；而术后各时间点间比较差异均无统计学意义（P0.05，表1）。17例患者的神经功能均获得不同程度的改善，末次随访时神经功能按Frankel分级：B级1例，C级1例，D级7例，E级8例（表2）。典型病例图片见图l。
讨论一、MI-TPLA的区域解剖及其运用意义
腰椎椎间孔是由上下相邻椎弓根相连组成的椭圆形区域，前方为椎间盘和椎体后外缘，后方为椎板外缘和小关节突；相应神经根自内上斜向外下穿出，以横突及横突问的韧带为参照平面，其腹侧有腹膜后结构及已发出的神经根。在椎间孔镜工作通道使用研究中，已知腰椎间盘的后外侧存在一个“安全三角”，且认为后外侧腰椎间孔人路的椎间盘工作区域可模拟为由矢状面和冠状面“梯形”所合成的立体结构。在这个理论基础上，我们应用MI-TPLA的大致路径：操作通道斜经肌间隙后，置于小关节突外上缘，即椎间孔后外侧，减压的范围上至椎间孔上缘、下至上关节突处、内至椎间孔内口，而不完全切除下关节突。本手术入路的应用意义是保留了腰椎后方韧带复合体及大部分小关节突。因传统的腰椎后路手术需要广泛剥离牵并拉椎旁肌、破坏后方韧带复合体甚至切除部分小关节突，这被认为是术后产生慢性腰痛、邻近节段退变的重要原因。自从Foley等报告微创经椎间孔腰椎椎间融合术(MI-TLIF)以来，相对传统的腰椎开放融合术，前者在保留脊柱后方韧带和骨性结构方面，具有许多优势[15]。但MI-TLIF需要“无辜”的切除下关节突，以获得足够的手术视野，这在治疗腰椎骨折中明显不可取。因此，我们应用MI-TPLA治疗伴有神经损伤的A3型腰椎骨折就是要尽可能地避免损伤脊柱后方结构，同时尽可能保留小关节突，减少脊柱后方结构医源性损伤。
二、MI-TPLA治疗伴有神经损伤的A3型腰椎骨折的可行性及操作要点
近几年来，在Joimax椎间孔镜技术及MI-TLIF技术治疗退变性腰椎疾病的启发下，我们对MI-TPLA治疗伴有神经损伤的A3型腰椎骨折的可行性进行了初步的临床观察并发现：①A3型腰椎骨折多为椎体爆裂性骨折，椎间盘无损伤，且大多数为上半椎体骨折，即靠上终板的骨折块侵占椎管，压迫神经。本组患者中有12例（占70.6%）为A3.1.1型，此类患者手术暴露和减压范围与MI-TLIF治疗退变性腰椎疾病相似。②对腰椎椎间孔入路的临床解剖研究
17]发现，构成椎间孔外缘的腰椎椎板峡部自上而下逐渐增宽、峡部至椎体外缘水平距离减小。因此在上腰椎(L1~L3)由椎问孔外侧人路切除较少的椎板峡部或关节突外缘即可有足够的操作空间，而能较好地保留小关节突；而在下腰椎(L4、L5)，虽然椎板增宽及关节突增大，但采用月牙形切除椎板及关节突外缘也能较好地保持术后下关节突的连续性。关键要掌握的操作要点：一是需要熟悉腰椎间孔周围的解剖结构。因微创通道的放置区域大致为小关节突上外后方，暴露手术视野时，可能损伤周围的神经血管，需要注意止血；而腰神经的后主支，由于呈节段性分支支配相邻的椎旁肌，术中如误伤，不会造成椎旁肌的失神经支配。二是术者需要术前仔细研究患者的腰椎CT三维结构，根据骨折椎体的形态，确定减压的切除范围。三是熟悉微创手术器械的用途。本术式需要从腰段椎管神经腹侧进行减压，我们配备了不同型号和形状的反向刮匙、骨挫及“L”形叩击器等器械。“L”形神经探子可向前方稍推压骨折块，剥离出硬脊膜前方空间，然后用“L”形叩击器，匀力把骨折块推向椎体内，同时调整手术床及扩张通道的倾斜角度，保证手术减压彻底。最后，利用各种型号的刮匙，在伤椎椎体体后外侧骨折缝隙或切除上部分椎弓根的破口处做植骨通道，进行伤椎内植骨。
三、MI-TPLA治疗伴有神经损伤的A3型腰椎骨折的有效性及局限性
我们在前期经皮椎弓根置钉技术及MI-TLIF手术的基础上，应用MI-TPLA治疗了17例A3型腰椎骨折，手术均顺利完成。末次随访伤椎椎管横断面的正中矢状径残余率及椎管面积残余率分别为96.3%±2.3%和82.9%+12.1%，与术前比较差异均有统计学意义(P0.05)，神经功能均获不同程度的恢复，说明手术减压的效果满意。在伤椎骨折复位上，术前先进行体位复位，术中利用复位器械对正常椎体上置入的长尾椎弓根钉进行撑开、撬拨，使伤椎椎体前缘高度比值在术后达到95.6%±7.80/0，腰椎后凸畸形角末次随访为2.60±1.7。，复位效果理想。但本术式仍存在以下局限性：①经皮椎弓根螺钉撬拨复位伤椎高度后，容易形成椎体“空壳”现象，故本组患者进行了伤椎内植骨，随访期间未出现明显腰背疼痛患者。伤椎椎体内植骨的必要性及远期疗效存在一些争议，因此，MI-TPLA术式进行伤椎内植骨的远期疗效有待进一步观察。②本组患者为后路跨伤椎固定，其产生的悬挂效应及四边形效应不可避免，而本组患者术后随访期间未出现钉棒松动或断裂等并发症，这除了术后详细交代注意事项外，是否与后方韧带复合体保留完整、伤椎内植骨等因素有关，需进一步研究。③伴有神经损伤的A3型腰椎骨折可导致脊髓腹侧硬脊膜损伤，而微创通道下手术视野及操作空间有限，因此对硬脊膜损伤的采用缝合修复较为困难。我们术中发现的脑脊液漏通过使用明胶海绵及医用纤维蛋白胶封堵，术后均未出现脑脊液漏。许多文献证明在开放或微创手术中，应用纤维蛋白胶等粘合剂在封堵硬膜损伤、防治脑脊液漏中能取得满意的疗效。④由于后方肋骨的阻挡，MI-TPLA暂未应用于下段胸椎骨折，我们初步应用的对象为A3型腰椎骨折，对于一些复杂的腰椎爆裂骨折如皮质翻转型，我们仍持慎重态度，仍采用传统开放手术，这是本研究的局限性；而且还有待与其他术式的疗效做比较，同时增加病例数量及随访时间，以进一步评估其疗效。
参考文献（略）
(收稿日期：-02-24)
（本文编辑：张宁）
回复“read,了解任务流程。
北京治疗白癜风医院哪里最好白癜风根治的方法
