本文原载于《中华骨科杂志》年第12期
腰椎管狭窄症是常见病，随着人口老龄化其发病率有增长趋势，常引起腰腿痛和间歇性跛行等症状，严重者需要手术治疗。对单纯腰椎管狭窄症的手术治疗，充分和有限的减压即可缓解症状。但部分腰椎管狭窄合并退行性滑脱和侧凸、水平或轴向失稳，文献中一般将这种合并失稳或畸形的腰椎管狭窄症称为复杂的腰椎管狭窄症[1]。对复杂的腰椎管狭窄症手术治疗时行单纯减压可能导致稳定性进一步下降，一般认为在充分减压的同时需要融合固定[2]。传统手术如后路腰椎融合(posteriorlumbarfusion，PLF)、后路腰椎椎体间融合(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)、经椎间孔腰椎椎体间融合(transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF)等都需要广泛剥离椎旁肌肉和显露，创伤较大，术后椎旁肌肉发生纤维瘢痕化和脂肪变、硬膜囊外瘢痕，容易导致顽固性腰痛[3]。
随着微创技术的进展，近年来有学者采用扩张通道的减压融合治疗复杂的腰椎管狭窄症，如经通道PLIF、微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimalinvasivetransforaminallumbarinterbodyfusion，MIS-TLIF)等。MIS-TLIF可经肌肉间隙显露，为半开放手术，目前得到较为广泛的认可。但MIS-TLIF经扩张通道在直视下操作，往往需要剥离关节突周围的椎旁肌肉止点才能达到良好的显露，肌肉止点的剥离必然导致其萎缩纤维化；另外，双侧狭窄时在直视下对侧潜行减压较困难，往往需双侧入路手术，不能充分利用脊柱内镜的优势[3,4]。
椎间盘镜下单侧开窗双侧减压治疗单纯的腰椎管狭窄症可以在保留对侧结构的基础上达到双侧减压的目的[5,6]。其中法国Destandau[7]设计的可动式椎间盘镜(mobilemicroendoscopicdiscectomy，MMED)通道可随意倾斜，通过我们的临床应用证实其更有利于减压和处理椎间隙等操作[8,9]。
因此我们尝试将MMED技术应用于单侧开窗双侧减压腰椎椎体间融合术治疗复杂的腰椎管狭窄症，并观察术后临床疗效和影像学结果，研究目的：①探讨MMED下单侧开窗双侧减压椎体间融合术治疗复杂的腰椎管狭窄症的可行性；②探讨其技术优缺点及能否减小手术创伤；③分析其术后近期疗效。
资料与方法一、一般资料
年3月至年9月采用MMED下单侧开窗双侧减压椎体间融合术治疗复杂的腰椎管狭窄症患者。
病例纳入标准：①确诊为腰椎管狭窄症的患者，腰痛伴间歇性跛行和(或)坐骨神经痛，双侧下肢症状一侧为重；②保守治疗6个月以上效果差或症状反复发作；③术前Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex，ODI)30%；④CT、MRI及过伸过屈位X线片示腰椎椎管狭窄，同时伴有退变性滑脱、失稳、侧凸，影像学表现与临床表现相符，责任节段1～2个。
排除标准：①单纯腰椎间盘突出症；②单纯腰椎管狭窄症；③双侧严重骨性椎管狭窄；④责任节段≥3个；⑤腰椎滑脱Meyerding分度2度。
本组68例，男39例，女29例；年龄56～76岁，平均67岁。患者均有腰腿痛和间歇性跛行，双侧症状一侧为重。病程6个月～11年，平均2.9年。术前ODI指数43.8%±10.4%，疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)腰痛(6.3±3.3)分、腿痛(6.1±3.8)分。责任部位单节段63例，双节段5例；L4,例、L5S16例、L3～L54例、L4～S11例。术前X线片示腰椎退变明显，其中49例伴退行性滑脱，19例伴退行性侧凸；CT示椎管狭窄明显、关节突和黄韧带增生肥厚、关节突关节旋转半脱位等；MRI显示椎间盘退变突出伴椎管狭窄，神经受压。
二、手术方法
(一)器械及改进
可动式椎间盘镜系统(KarlStorz，德国)为自平衡式，不与手术床固定，可直立在手术切口内[7]。金属锥形外套管和内套管通过滑槽连接，内套管内有三个独立的通道：器械通道直径8mm、内镜通道直径4mm、吸引器通道直径4mm；内套管的中线侧有可调节深度的神经拉钩；前直视0°内镜与工作通道呈12°夹角(图1)。操作时整个套管可随手术器械移动和摆动，方便到达减压部位[8,9]。
图1MMED器械及操作方法A内套管B外套管C内套管通过滑槽套接在外套管内D内套管内三个独立通道，分别通过内镜、吸引器、器械，另有神经牵开器通过滑槽E内套管顶面观，左侧为内镜通道、吸引器通道，右侧为器械通道，内侧为神经牵开器
由于其外套管仅可通过10mm及以下高度的椎体间融合器(cage)，我们专门自制了可通过12、14mm高度cage的形状相同的外套管。
(二)操作方法
1．安置通道：
气管插管全麻，患者俯卧位，腹部悬空。以"C"型臂X线机透视定位：前后位透视定位目标椎间隙近、远侧椎体的椎弓根投影点，侧位透视用定位器[10]定位责任椎间隙的位置和方向。自症状严重侧减压，在椎弓根投影点连线的内侧纵行切开，单节段切口长约2.5cm、双节段约3.5cm。锐性剪开皮下组织和深筋膜，双极电凝止血，以组织剪紧贴棘突撑开椎旁肌，以12mm宽骨凿沿椎板推开椎旁肌。沿椎间隙定位方向插入外套管和钝头内芯，拔出内芯。直视下清除通道内软组织，显露椎板间隙及上位椎板下部和关节突关节内侧。向外套管内插入内套管，连接镜头和成像系统，调节镜下方向与患者体位一致。
2．神经减压：
在镜下用长柄磨钻逐步磨除增厚的椎板下部和下关节突内侧部分，充分显露其腹侧黄韧带。以Kerrison钳咬除黄韧带附着点，神经剥离子和神经钩掀开黄韧带，分离后逐步咬除，显露硬膜囊。沿硬膜囊外侧减压，显露神经根，沿神经根通道减压直至下位椎板上缘。向外侧扩大开窗，咬除上关节突内侧，显露椎间盘后外侧，充分松解神经根。向近、远侧分别塞入一小棉片，推开并保护神经根和硬膜囊，显露不满意者可将神经拉钩伸入椎管内挡开神经根和硬膜囊。用尖刀长方形切开纤维环，以髓核钳彻底摘除破碎的椎间盘组织。开窗侧减压后，向对侧倾斜工作通道，用棉片压低并保护硬膜囊，用磨钻和Kerrison钳咬除棘突基底部，显露对侧黄韧带腹侧，用Kerrison钳逐步向背侧咬除增厚的黄韧带和椎板下缘，直至显露、松解对侧神经根起始部。
3．椎间隙植骨：
减小通道倾斜角度，在开窗侧充分切除椎间盘后外侧及关节突内侧部分，用棉片推开并保护神经根和硬膜囊。在镜下依次用各种角度的长刮匙插入椎间隙。倾斜器械和工作通道，向近、远侧及内、外侧各方向彻底刮除椎间盘及软骨终板，用自制冲洗器插入椎间隙内冲洗，清除碎屑，直至显露骨性终板。退出内套管，通过外套管在直视下用铰刀和试模撑开、松解椎间隙。测试大小合适的中空cage(Capstone，MedtronicSofamorDanek，美国)，如椎间隙高度较大、需置入12mm或14mm高度cage则更换自制的大号外套管。将减压所得的自体骨与同种异体骨混合，向椎间隙内植骨，然后放置填塞异体骨的cage。透视cage位置满意，取出棉片，冲洗术野。
4．经皮固定：
正侧位透视下经近、远侧椎体的椎弓根穿刺，开窗侧经减压切口的多裂肌与最长肌间隙穿刺，对侧经皮穿刺。穿刺成功后安置导丝，拧入经皮空心椎弓根螺钉(Sextent2，MedtronicSofamorDanek，美国)，透视观察仍有滑脱者在复位尾杆预设复位距离。测量连接棒，安放置棒器，经皮插入连接棒，透视连接棒位置无误，滑脱者进一步压棒、提拉螺钉复位，侧凸者在凸侧抱紧固定。
开窗侧经切口放置细负压引流管一根。双节段手术者减压及植骨操作方法同前。经皮固定时先穿刺近侧和远侧椎体，置入螺钉，利用模块在同一直线下穿刺中间椎体，以便安置连接棒。
三、术后处理及随访
术后常规补液、应用对症药物，加强足部和小腿肌肉活动、患肢直腿抬高锻炼。术后12～24h拔除负压引流，并行五点支撑等腰背部肌肉锻炼。术后第3天行腰椎正侧位X线片和CT检查，鼓励患者佩戴软腰围下床活动。术后3个月、6个月、1年、2年门诊复查，评估ODI、VAS腰痛和腿痛评分。根据MacNab临床评估标准评定疗效[11]：优，症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良，偶有疼痛，能从事较轻工作；可，症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差，有神经根受压表现，需进一步手术治疗。
随访时摄腰椎正侧位X线片评估内固定和cage位置、脊柱序列和复位、植骨愈合情况。于腰椎侧位X线片测量椎间隙高度(椎间隙前缘和后缘高度的平均值)和滑脱比(椎体后缘平移距离与远侧椎体上终板前后径之比)。合并侧凸者于正位X线片测量Cobb角(侧凸近侧端椎上终板延长线和远侧端椎下终板延长线的夹角)。
四、统计学处理
采用SPSS13.0统计软件包(SPSS，美国)进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，术前、术后3个月、末次随访时ODI、VAS腰痛评分、VAS腿痛评分、椎间隙高度、滑脱比、Cobb角的比较采用重复测量资料的方差分析，检验水准α值取双侧0.05。
结果一、手术一般情况
术中见硬膜囊和神经根显露充分，潜行咬除对侧黄韧带和椎板内层后均可显露对侧神经根背侧，沿神经根背侧减压直至探查神经根松弛，自神经根外侧可探及对侧椎间盘。68例椎管减压充分，均未发生严重神经损伤。
中转开放手术1例，患者腰椎增生严重、透视椎弓根显示不清，经皮椎弓根固定时导丝位置不佳，调整丝攻时进入椎管造成硬膜囊破裂、马尾神经外溢，所幸钝头丝攻未绞断神经，延长切口直视下还纳神经，更改椎弓根钉道后完成手术，术后患者无神经损伤表现。2例患者操作时通道偏向近侧节段，1例切除椎间盘前透视发现节段错误后调整通道方向；1例切除椎间盘并安置cage后发现节段错误，改为双节段融合。早期2例患者插入连接棒时脱棒，透视后矫正；1例伴退变侧凸行双节段固定者左侧中间椎体的螺钉尾部偏离近、远侧椎体的螺钉尾部连线，连接棒插入困难，取出中间椎体的螺钉，仅固定近、远侧椎体。
本组手术时间～min，平均min；术中出血量50～ml，平均ml。术后引流10～ml，术后第1～3天佩戴软腰围下床活动。术后住院4～10d，平均6d。术后患者腰腿痛症状均明显缓解。腰椎X线片示椎间隙高度较术前增加，合并滑脱及侧凸者较术前有不同程度改善。CT示椎管减压充分，中央和对侧椎管扩大，对侧椎板和关节突关节保留完好(图2,图3)。
图2女，64岁，L4,5椎管狭窄伴退行性滑脱。行MMED下左侧开窗双侧减压椎体间融合术，术后MacNab疗效为优 A 术前正位X线片示腰椎退变侧凸 B 术前侧位X线片示L4椎体向前滑脱 C MRI矢状面T2WI示L4-5椎间盘突出伴椎体滑脱 D 术前CT示L4,5椎管双侧狭窄 E 术中减压后椎间隙植骨，植入cage恢复椎间隙高度和前凸角度，滑脱已部分复位 F 术后正位X线片示固定良好，侧凸稍改善 G 术后侧位X线片示cage位置良好，椎间隙高度和前凸改善，滑脱部分复位 H 术后CT示双侧减压椎管潜行扩大，对侧结构完好
图3男，67岁，腰痛伴双下肢痛2年，加重伴双下肢麻木及间歇性跛行2个月，右侧为重，MMED下L4,5右侧开窗双侧减压椎体间融合术，术后MacNab疗效为优 A 术前正位X线片示L4,5腰椎退变 B 术前侧位X线片示L4椎体向前滑脱 C 术前MRI横断面T2WI示L4-5椎间盘和关节突关节增生退变，椎管狭窄 D CT示L4,5椎管双侧狭窄 E 术中MMED下减压、椎间隙植骨和放置cage后，以经皮螺钉后插入连接棒复位固定 F 术后正位X线片示固定良好 G 术后侧位X线片示滑脱完全复位，内固定位置良好，椎间隙高度和前凸改善 H CT示双侧减压椎管潜行扩大，对侧结构完好
二、疗效评价
全部病例均随访6个月以上，其中61例随访12～24个月(平均18.6个月)，另7例随访6～9个月后失去联系。随访时患者腰部有多个小的穿刺口瘢痕，但皮肤瘢痕少，一般可见自然的肌肉轮廓。术后3个月ODI、VAS腰痛及腿痛评分均较术前降低，末次随访时与术后3个月比较进一步降低，差异均有统计学意义(P0.05，表1)。末次随访时根据MacNab评分标准，优41例、良25例、可2例。
表1术前、术后3个月和末次随访时疗效比较(±s)
三、影像学评估
末次随访时腰椎正侧位X线片未见内植物松动及断裂，cage位置无移动，椎体间植骨无吸收、愈合良好。术后3个月与末次随访时椎间隙高度、滑脱比和侧凸Cobb角与术前比较均明显改善，差异有统计学意义(P0.05，表2)。
表2术前、术后3个月和末次随访时影像学评估比较(±s)
四、并发症及处理
本组2例发生硬膜囊撕裂脑脊液漏，分别于术后48h、72h拔除引流，切口正常愈合，可能与创面小及软组织覆盖好有关。
1例L4,5椎管狭窄伴L3～L5退变侧凸患者L4，5节段手术后出现对侧臀部和大腿外侧疼痛、屈髋肌力下降至4级，原因可能与固定后相邻L3,4节段位置错动有关，应用非甾体类消炎镇痛药物等保守治疗1个月后好转。
3例术后诉腰背部疼痛，可能与椎弓根螺钉尾部卡压筋膜有关，经局部理疗2周内均好转。
讨论一、复杂腰椎管狭窄症的手术治疗
腰椎管狭窄症由于椎间盘退变突出、关节突关节增生内聚和韧带肥厚导致椎管和神经根通道狭窄，造成神经压迫和局部微循环障碍，引起腰腿痛和间歇性跛行，症状严重者需要手术治疗[1,2]。复杂的腰椎管狭窄症常合并明显的椎间失稳和畸形，影像学可见椎体前后或侧方滑移、侧凸及关节突关节旋转半脱位等，患者有明显的机械性腰痛，在充分减压的同时往往需要融合固定[2]。由于传统手术如PLF、PLIF、TLIF等都需要广泛剥离肌肉，出血多、创伤大，尤其是老年患者[3]。近年流行的MIS-TLIF手术可经肌肉间隙显露，减少了肌肉剥离范围，但扩张通道仍对软组织有一定损伤，直视下操作视野较局限，尤其对侧潜行减压时显露较困难，而双侧入路直视下操作往往难以保留关节突关节，仅遗留浮动的棘突和韧带，破坏较大[12]。
随着内镜技术的进展，椎间盘镜辅助治疗单纯腰椎管狭窄症不但可以充分减压，而且可以保留更多的稳定结构，减少或避免椎旁肌肉剥离，尤其内镜下单侧开窗双侧减压，可在保留对侧稳定结构的基础上达到双侧充分减压的目的[5]。但复杂的腰椎管狭窄症椎板和关节突增生严重，滑脱、侧凸、关节突变形等给镜下操作带来困难。本组大多数患者椎板和关节突增生、变形严重，椎板间隙狭窄，以枪钳咬除椎板困难，还可能进入椎管加重神经压迫。因此，应磨除椎板下部和关节突关节内侧半，从各角度灵活操作器械才有利于充分减压。而传统的椎间盘镜通道固定，手术器械操作方向和范围受通道限制，对复杂的腰椎管狭窄症进行减压、处理椎间隙和椎间融合等操作较为困难[6]。
二、MMED下减压融合的优势
MMED为可动式、自平衡系统，锥形套管末端为扁圆形，能更好地贴服椎板；手术器械、吸引器和内镜分别走行各自通道、互不干扰；通道可随手术器械倾斜和移动，视野随之移动，操作范围和方向根据需要可随时调整，有利于向各个方向的操作。我们前期应用0多例，发现MMED技术更有利于减压和处理椎间隙的操作，可以用于治疗复杂的腰椎管狭窄症。
首先该技术能在微侵袭的基础上充分减压。复杂腰椎管狭窄症的椎板和关节突增生变形往往比较严重，MMED的8mm工作通道利于控制磨钻方向和操作；镜下磨除增厚椎板下部和下关节突内侧部分时其下方有肥厚的黄韧带保护硬膜囊和神经；用磨钻向外侧扩大开窗可以避免凿断下关节突，利于精准化减压并止血；剥离或咬除黄韧带止点后即可用神经剥离子和神经钩掀开黄韧带，不会挤压狭窄部位神经，达到微侵袭化减压。由于MMED通道可动，可随时调整磨除范围和角度，对侧潜行减压时只需将通道向对侧倾斜、压低硬膜囊、磨除棘突基底、降低内套管即可清晰显露对侧结构，然后逐步咬除对侧增生的黄韧带和椎板下缘，松解对侧神经根[8]。
其次MMED较传统椎间盘镜更有利于充分处理椎间隙。由于手术器械可以带动通道随意倾斜和移动，因此可向头、尾侧及内、外侧倾斜器械，便于在各方向上彻底刮除终板软骨。撤出内套管后，通过外套管插入铰刀和试模松解椎间隙，充分植骨并植入cage。由于MMED外套管仅能通过10mm高度的试模和cage，我们设制了形状相同、稍大的外套管，分别可以安置12mm、14mm高度的cage。椎体间融合必须做到充分处理、松解椎间隙，安置合适的cage，恢复椎间隙高度和前凸角度，有利于稳定和植骨融合。撤出外套管后，同侧可以经同一切口的肌肉间隙行椎弓根穿刺，对侧经皮穿刺，放置经皮螺钉，利用螺钉进一步提拉复位及加压固定。
本组采用MMED行腰椎椎体间融合治疗68例复杂的腰椎管狭窄症，术中能做到充分减压、彻底刮除终板软骨、充分植骨、放置cage及经皮复位固定。操作方便，术中出血少，对骨结构和肌肉破坏小，患者术后第1～3天即可下床活动。腰部有多个小的穿刺口，虽然切口总长度不比开放手术短，但可以减少肌肉损伤，与同期开放手术比较住院时间缩短。术后X线片可见脊柱序列恢复，椎间隙高度有不同程度的恢复，合并滑脱者滑脱比由术前17.9%±6.2％恢复至11.8%±4.8%，合并侧凸者Cobb角由术前21.4°±7.8°恢复至17.5°±5.1°。CT片示减压充分，对侧椎板和关节突关节保留完好，说明该术式不但能充分减压，而且可通过cage恢复节段性前凸并部分复位，利用经皮椎弓根螺钉提拉复位，具有较好的复位作用。末次随访时cage无移位，椎间隙高度、滑脱比和Cobb角与术后无明显差异，说明稳定性得以保持。随访时ODI、VAS腰痛和腿痛评分较术前均明显降低，较术后也有进一步改善。因此，通过本组病例我们认为MMED下椎体间融合治疗复杂的腰椎管狭窄症可以做到充分减压、复位、固定和融合，能达到常规开放手术或MIS-TLIF手术的效果，且手术损伤更小。
三、MMED下减压融合手术操作注意事项
MMED不与手术床连接固定，需单手操作，左手持吸引器并扶持外套管，右手持器械，两手协调、手眼配合，有一定的学习曲线。我们在临床应用中也总结了一些操作注意事项。
(一)术前透视定位并标记椎间隙位置与方向，术中需按定位方向操作，否则有可能偏移到邻近尤其是近侧节段。本组2例通道偏至近侧节段，其中1例及时矫正、1例改为双节段融合。因此术中应严格按定位方向操作，不确定时需及时透视定位，也可先于透视下安置经皮螺钉导丝再行减压操作。
(二)镜下磨钻有利于精确减压，但操作需谨慎。一般只能平移，不能下压钻头，以防缠住韧带、绞伤神经。
(三)向外侧扩大开窗有利于充分减压和椎体间融合操作。向外侧充分去除下关节突大部分、上关节突内侧，使神经根通道充分减压，并为放置cage创造空间，减少神经挤压和牵拉。
(四)对侧减压时可用棉片压低硬膜囊从而扩大操作空间。Kerrison钳开口向背侧，逐步咬除黄韧带，避免损伤腹侧的硬膜囊和神经，尤其狭窄严重时插入Kerrison钳可使硬膜囊形成皱褶，在分辨不清的情况下不要轻易咬除，以免误伤神经。
(五)处理椎间隙时向各方向彻底刮除终板软骨，用铰刀和试模松解椎间隙，椎间隙高度较大者换用大号外套管，以便充分松解椎间隙并放置合适高度的cage。
(六)植入cage前用两个小棉片分别向近侧和远侧推开并保护神经。如空间不够，需向外侧去除阻挡的骨质，以免挤压损伤神经。
(七)椎弓根穿刺时注意避免损伤已减压的神经。关节突增生变形，因此要仔细辨认椎弓根边界。本组1例椎弓根边界辨认不清，导丝位置不佳，调整丝攻时进入椎管撕裂硬膜囊，因此要强调清晰的透视和精确的螺钉植入。双节段手术时需根据头侧和尾侧螺钉确定中间椎体的入钉点，使螺钉在同一直线上，钉尾深度不能相差太大，以免安置连接棒困难。
(八)严格掌握手术适应证。对骨性狭窄严重、对侧减压困难者应改为双侧减压；对狭窄和畸形严重、滑脱2°、需要广泛减压或矫形、估计操作困难者不宜采用MMED下椎体间融合术，避免一味追求微创。
四、本研究的局限性
本组病例近期随访结果证实，MMED下单侧开窗双侧减压椎体间融合术治疗复杂的腰椎管狭窄症可以达到满意的临床疗效，能做到充分减压，手术创伤相对常规开放手术小，具有较好的安全性和可行性，能够达到微创治疗的目的。
但由于患者病情多样和自主选择等多种因素的限制，本研究未能做到随机对照。本组患者术后未常规行MR检查评估椎旁肌退变，也没有常规行CT三维重建评估植骨愈合；随访时间较短，无法评估术后远期融合相邻节段的退变情况。
参考文献略
北京白癜风医院哪最好北京白斑病医院
