、第九章腰内的利刃腰痛是全民之痛笔者和小猎犬有个共同点——腰部都受到病痛的折磨。这种狗是腰痛的受害者，四条短短的腿带动雪茄状的身躯，它的脊椎是扭曲的；笔者也算是生物演化的受害者，我的尾骨乃是万年以来直立姿势中最受折磨的缺陷部位(人类皆是如此)。我的第一次事故发生在打网球时，当时反手回球过深，用力过猛使腰扭伤。过了一个夏季，第二次腰痛出现了，那次是我费尽力气帮岳母将洗衣机抬到楼上。这次腰痛后我的腰每况愈下，两年后，我穿着休闲鞋在湿滑的草地上踢足球，脆弱的腰在这时发作：爆炸点在第五节腰椎。一段前途未卜的腰痛历程就此开始。但不是只有我个人如此，此时此刻就有数百万人在按摩尾椎骨，数千位德国人躺在某个角落的病床上动弹不得，或一步步小心翼翼地走在地板上，或连穿袜子也没有办法，或饱受腰痛、甚至(更糟的)椎间盘突出的折磨。腰痛成了普遍现象，这可以说是人生修行的第一课。波鸿大学整形外科部的尤根?柯拉马(JürgenKr?mer)指出：“不要多算，每个人一生至少会有一次腰痛的经验。”在汉堡市北区，腰痛患者在人满为患的整形外科诊所里苦等3个小时过程中，只能又是拜托又是咒骂。治疗师在我第一次复检课时缺席，因为他自己也得了椎间盘突出。我认识一位身高1.95米的不折不扣的风险患者，当他为小女儿弯腰调整婴儿背带后不久，尾骨就开始痛了起来。这个跛脚巨人被老婆和岳母带去求诊，医生先用注射的方式减轻他的痛苦。这种经历可积累成负担，其广泛程度称得上是全民之痛。据估计，德国每年为治疗腰痛就要花费亿欧元，同时损失万个工作日。没有哪种病痛会医院待得更久，每年因腰痛而提前退休者超过5.3万人。对医疗体系而言，椎间盘可说是最昂贵的人体部位了。按摩师、整骨师、复健师和针灸师等人都在处理椎间盘突出的脊椎；牵引、绷带、硫磺浴、腰痛药膏和复健工具的厂商们，都在想方设法让疼痛的腰部恢复健康。直接进行手术的整形外科医生则居于这种椎间盘产业的中心。尽管早在几年前有关当局就告诫不要滥行手术，但许多骨科专家对此置若罔闻。健保机构AOK内部资料显示，现在的医疗变得越来越具有侵入性了：年，10万名被保险人中，有82位动了手术；3年则达到了位——这可是超过50%的增长率。如果用全德人口来换算，就是每年有超过10万人摘除了椎间盘或相关组织。根据《神经外科学报》(ZentralblattderNeurochirurgie)的估计，10年前腰部手术的数量还只是目前的一半，即4.9万例。相对于大型开放手术数量的减少，这种小型外科手术却方兴未艾：腰部的伤口通常只有3厘米长。在各式各样的医疗程序中，这两种典型外科手术因为打着“低侵入性”的招牌而极具竞争力。特别是私人医疗院所将之推崇为常规外科医学的温和医疗措施，吸引了患有中度腰痛的人。“几乎适用于任一突出症状的灵活手术”——某家科隆的诊所就利用这个说法扩大了适用症状的范围。医院的施奈德曼医生(schneiderhan)还提出保证“这种具缓解作用的疗法将永远根除腰痛。”一个持续调整、扩大的“五颜六色的椎间盘手术型录”(引自《慕尼黑医学周报》)于是形成了。手术方式包括将软骨的纤维组织加以粉碎或抽除，有时则将内部胶质予以蒸散。一切都在进行而且有所改善，吕贝克大学医学院社会医学研究所吕曼(DagmarLühmann)指出：“于是大家都‘只见树木不见森林’了。”在一种“增生疗法”中，要将糖水、石炭酸、甘油或一种名为natriummorrhuat的鱼肝油萃取液组合成的混合液注射到尾骨中，并启动所谓的simsalabim，也就是自愈作用。内视椎间盘切除术、球囊椎体后凸成形术、硬脊膜脉冲式射频疗法以及其他一堆程序，都明列在明斯特大学脊椎课的课程表上。60位医生抓住这个时机学习新的疗法；研究所提供17具尸体做解剖，期间还利用动物活体进行练习。未被证明的疗效腰部有毛病的人该信赖哪种疗法呢?吕曼教授在接受科隆的德国医学文献和信息研究所(DIMDI)的委托后，提交了一份长达页的研究报告，主题是低侵入性椎间盘手术是否具有说服力。吕曼和三位同事合作整理数百份研究报告和个案分析，巧妙运用从专家、教材和网络上得来的资料，得出的结论却让人感到极为惊讶。吕曼指出：“在该医疗产业中实行了各种不同的程序，然而疗效却没有立得住脚的证明。”这句话对于数百位腰痛患者和笔者而言，等于是说：尽管长期以来人们不断积极尝试各种新疗法，却没有医生敢为我们打包票，说这些程序一定奏效。更令人诧异的是，德国医疗体系中竟然没有人去做检验和记录，以确认哪些治疗方案才真正有帮助。脊椎医生利用各种研发产物所营造出来的医疗进步，很明显不过是子虚乌有。整形外科医生、一流的背脊医学专刊《脊椎》(Spine)总编辑詹姆斯?韦恩斯坦(JamesWeinstein)指出：要对尾骨痛做出确诊，从来都“很不容易”，治疗也都是“荒唐”而“诡异”的。吕贝克大学的健康专家托马斯?柯尔曼(ThomasKohlmann)指出，在0张为腰痛患者拍摄的X光片中，只有一张显示了疼痛的根源，“其他l张其实都是多余的”。美国整形外科医生狄欧则认为，位患者中就有85位是医生无法说清其腰痛原因的。可想而知，就大部分腰痛者而言，最好的办法或许是什么都不要做。波鸿大学整形外科专家柯拉马就建议饱受折磨的患者(在向医生咨询后)尽可能保持正常的生活方式。只要过两个月，就会有9成患者明显改善，一年后有所改善者可达99%。柯拉马认为：“大家应该提防，不要让患者因多余的手术留下伤疤。”事实上，有脊髓贯穿的脊椎是相当敏感的构造。在这个由侧边看呈S状的脊椎中，夹着23个有缓冲作用的椎间盘。椎间盘是由骨胶原组成的软骨组织，能缓和冲击并提供脊椎活动性；它们没有血管提供能量和养分，而是像海绵一样吸收养分。这些椎间盘在人行走，坐卧时不断受到压缩，当它们恢复原状时就可同时吸收养分。这主要在夜间进行，所以清晨时身高会比夜间多出一指——这就是脊椎的奥妙。所有复健的办法都由这种海绵定律推演出来，而大部分人只有在腰或背部出岔子后，才会听得进以下说法：“椎间盘靠活动而存活!”慢跑(在有缓冲作用的地面)、骑单车(使用一般把手而不必驼背的)、游泳(不要用蝶式)等都是大家平时(还没出事前)就可做的运动。它们都能按摩到椎间盘，使之更健康。脊椎保健八守则?保持活动?保持背部挺直?弯腰拣东西时采取蹲姿?避免抬举重物?承重时平均分配并贴近身体?坐时保持背部挺直，并使上半身得到支撑?从事运动时，最好是游泳(自由式或仰式)、跑步或骑单车?每天锻炼背部肌肉(来源：波鸿大学柯拉马教授)人生起步时的宿命不过就算采用所有保健建议也无法抗拒椎间盘的老化，这个宿命从幼儿跨出第一步时就已经决定。柯拉马指出，尽管脊椎下半部的椎间盘在人出生时的外观是这么晶莹剔透，却“很早就出现裂缝、损耗及结构松散”。许多人到了五六十岁，脊椎的这种缓冲器就高度退化了。这种老化过程迟早会发生在每个人身上：椎间盘会流失水分，厚度因此减少。尤其在腰椎部位，椎骨会互相凑近，细小的椎间关节承受的压力也就增大。以往轻轻松松的动作现在却突然产生疼痛——这种普遍的症状称为磨损。此外，这种腰椎沉降也可能压迫到若干部位，使神经纤维从脊椎脱落。于是，疼痛就从被压迫的神经蔓延到该神经负责的腰腿皮层。当你因提一桶水而驼背，并转到一侧边时，脊椎就会自动产生侧弯。不过，根据乌尔姆大学生物力学专家的测量，若你不当地起身抬举，作用在椎间盘上的压力就会从5巴(轻松立姿时)升高到23巴。这比一般汽车的胎压还高出10倍以上。如果再加上扭转的力量，通常椎间盘会受到磨损，好比车胎不断在碎石路颠簸前进一样。椎间盘和车胎一样也包含不同的组件。一个纤维质的环状构造包围一块柔软的核心。一旦外部纤维环因磨损而遭破坏，椎间盘就只剩下失去内部弹性的胶状软骨组织。就像气没有充满的车胎一样，它会向外挤(椎间盘突出)，从而处于不稳定状态，影响到由腰椎下部延伸过来的坐骨神经纤维：坐骨神经痛就来了!当椎间盘突出时，纤维环甚至可能断裂，椎间盘软骨成分因而外溢。外溢的生化物质对神经而言无异于毒素，它们启动了疼痛无比的发炎作用。此外，椎间盘的压力也增加了，通常便压迫到牵动腿部的神经纤维。大腿部位可能产生麻痹，情况严重时还可能导致瘫痪或膀胱无力。曾有位法国医生指出：“椎间盘突出不会致人于死，却也会让人不能正常生活。”在20世纪初，医生们以为腰痛病因是出自尾骨与髂骨关节，于是用钢钉来固定。这种所谓的“Kokzygodynie”，即尾骨神经的不明病变就成了病症来源，使无辜的尾骨遭到切除的命运。此外，扁平足、痛风、梅毒和上颌窦化脓等也都曾被认作是这种症状的根源。椎间盘切除术的时代到了年，美国波士顿的医生威廉?米格斯特(WilliamMixter)和约瑟夫?巴尔(JosephBarr)曾共同在《新英格兰医学期刊》中表示，已有方法让饱受折磨的椎间盘摆脱困境。医学史家将此划时代的知识风潮时期称为“椎间盘时代”：在过去与现代，这都是以病变椎间盘的手术切除(也就是椎间盘切除术)为表征。起初这种手术切口有15厘米长，因当时X光透视并不发达，所以开刀医生须在淌血的伤口中奋力搜寻，直到找出受损的椎间盘为止。为了能处理到椎间盘，通常连周边的横突和棘突也一起切掉。某一种医学教材便曾经指出，没有哪个医学部门会比脊椎外科产生出更多的人为残疾。尽管手术方法已大有进展，但手术原则却一如往昔。医生将内窥镜伸入脊椎，拨开肌肉组织，直到椎骨和棘突清晰可见。在这种日益频繁使用的显微手术中，医生会伸入极小的薄片，透过显微镜(8～10倍的放大率)进行观察，并以手术切除突出部分。如此一来，就可除去脱位的神经纤维所带来的压迫感。这种手术在许多状况下是有益的，例如膀胱和收缩肌已失去控制时，而且还应该及早进行。椎间盘也可能发生“明显突出”的状况，使骨盆部位的神经大受压迫。一旦肌肉无力而导致脚抬不起来及其他瘫痪现象的话，医生就必须马上处理。根据柯拉马医生的说法，如果尾骨痛和发高烧同时出现，便算是“红色警戒状态”。就连肿瘤也可能侵袭到脊椎神经。不过一般而言，他还是建议避免不必要的手术。像大腿酸麻、反射动作失常、坐骨神经痛与脚趾轻微麻痹等症状，柯拉马认为不一定适合用手术解决。这是因为侵入敏感的脊椎系统是动辄得咎的，牢牢附着在脊椎上头的肌肉组织难免会被碰触到，如此一来，不时停摆的背部肌肉因此而变弱。此外，受损的组织会长出伤疤，使周边的神经纤维产生疼痛。组织切除也会进而影响椎间盘的运作方式：椎间盘会失去压力与弹性，无法为周遭的椎骨带来适当缓冲。这会引起恶性循环：手术本身导致进一步退化，从而又需要另一次手术。以椎间盘切除术的统计数字来看，情况更不乐观。尽管术后有八成患者感到痛苦已经消失或者大为减少，但日子一久，疼痛又会回到很多人身上。后来证实在这些开放手术中，有四成是失败的；而在显微手术中，后来证实为没有效果、甚至是病情恶化的达到了12%。有一种独特症状因这些医疗措施而产生：椎间盘切除术后症候群。即使在不轻易动手术的英国，医疗产业每年都能产生0个这种新病例。《英国医学期刊》说：“通常患者本来年轻又有活力，现在却长年遭慢性病折磨。”更糟的状况是下半身截瘫。尽管医生在手术中利用手术刀和手术盘时已尽可能避开脊髓，但病灶发炎和化脓菌侵袭神经的情形还是不断发生。所以整形外科医生宁可借由热敷和按摩师的双手来治疗自己，也坚决地摈弃同事的手术刀，这是不足为奇的。在英国的一次脊椎治疗医生的研讨会上，研究人员对在场位神经外科和整形外科医生进行一项问卷调查，结果会场中没有一位医生愿意因自己的背痛而接受手术治疗。另外，椎间盘手术在许多状况下还带动了进一步的医疗干预。在接受手术的患者中，有3%～14%表示术后不久背部就重新产生剧烈疼痛，这通常要以钢钉和钢柱在疼痛的脊椎段做固定处理。不过，手术固定(也称脊椎融合)是否能就此根除疼痛，依个案而不同，没有绝对答案。尽管它能阻止椎骨脱位和滑动，且医生们说有7～9成的患者有“良好结果”，但还是有缺点：腰部变得僵直，使临近的椎间盘必须额外载重。所以，基本上融合治疗只能视为不得已的选择。融合治疗的第一次全面研究只显现出欠佳的成绩。有将近位过去一年来忍受剧烈背痛的患者参与这项研究，其中一部分接受融合手术，其余人接受肌肉训练和复健运动等保守的治疗方法。此外，他们都接受重建心理和恢复乐观的心理咨询。受测者在两年后接受调查和访问，结果接受手术者的病情并没有优于未接受手术者，甚至有19个手术病例产生了后遗症，其中11位需要再次进行手术。总体来看，接受手术和未接受手术的人都比两年前研究时有所好转，但研究人员认为，这种进展很可能只是反映疾病的自然痊愈过程。其中也有一些手术非常离谱。不来梅的一位患者简?布伦斯(JanBruns)在66岁时植入钢钉钢柱固定系统。后来病情每况愈下，医生只好拆除这套系统，让这位老人带着晃动的尾骨、助行器和塑胶背部支架打道回府。庸医的处理方式以上那些耸人听闻的故事对其他有效疗法的提供者来说，是最好的广告宣传。各种私人院所也积极地在忧心忡忡的健康人士中招徕顾客。北莱茵—威斯特法伦的一家私人诊所就曾为笔者提供“无射线且价格合理的3D脊椎检测”。放射线及核子医学同业公会也试着引起我对核磁共振的兴趣。根据它在报章中的说法，利用这种技术，“椎体上部细小的初期变化都可察觉出来”。然而这种诊断术的流行后来竟导致人们对背脊健康诊疗的反感。因为一旦用核磁共振检查，连不会有尾骨痛的人也会缺陷毕露：约2/3的人有椎间盘突出，l/3的人甚至有断裂。腰部和背部这种混乱不明的状况助长了缺陷诊断及多余的手术。曾有放射线人员和整形外科医生在一项典型研究中提供X光片及电脑断层摄影，供脊椎医生们判断。这些医生认为当中有超过三成的病例显示若干病理变化，因此提议进行手术。不过他们被耍了：这些照片其实都来自身体健全的学生。西雅图华盛顿大学的狄欧教授对于这种尾骨诊断术的流行感到惊讶。仅仅因为察觉出“偶然的偏差”，却可能导致“在其他状况下不可能进行的无谓的医疗干预”。许多应用在背痛者身上的医疗尝试都有冠冕堂皇的法则依据，但在仔细查验后却往往不攻自破。例如日常的磨损可能在椎间盘和脊椎管道中产生气体杂质，医院的神经外科医生迪特尔-卡斯滕?伯克(Dieter-KarstenB?ker)指出，抽除这些气泡似乎可说是“庸医的本领”。这些小气泡并不会导致疼痛，但诡异的是，有些医生竟然还刻意将特殊气体打入脊椎中，当作药物贩售。据说，这种由氧气加臭氧的人工混合气体，能使椎间盘组织保持干燥且健全的收缩。其实，这终究不过是泡影。每个医生的说法各有出入，这仿佛成了背痛者不得不背的十字架。然而到底谁是庸医，一般人却很难辨别。目前对这种脊椎医疗的混乱进行最彻底观察的人，当属吕贝克大学医学院社会医学研究所的吕曼及其三位同事。这组健康专家收集了资料库、网络和专业期刊上的数百份研究和个案分析，并进行整理和评估：其中大部分个案都被证实缺乏实据。尽管不少医生用心描述了一系列个案及令人振奋的成果，却往往遗漏了最重要的部分：将他们推广的方法拿来与标准程序比较。我们很少看到医生做比较研究，所以一般研究报告的说服力几近于零。换句话说，受到调查的受测者症状是如此千差万别，使得医生无法回答这个关键问题：哪种疗法比较好。吕贝克团队的报告还指出种种医疗尝试评估结果的不当之处：医生们只将注意力集中在“成功”及“未成功”的框架内，至于他们如何得出这些判断，却不得而知。在后来节选出来的12份报告中，基本有三种可能的治疗方法：一、经皮穿刺腰椎椎间盘切除术(APLD)是将一条软管穿过一小片皮层进入椎间盘。在软管前端旋转着一把小手术刀，用来钻碎椎间盘的核心，吸出碎片。结果是灾难性的：在第一阶段中71%无效。再重复一次这种钻碎手术后，成功率可提高到65%，不过仍明显低于显微手术的80%。为了不使APLD受测者受到伤害，这类研究后来提前结束。二、先前相当热门的髓核化学溶解法则稍具疗效。这是将一种称为木瓜凝乳蛋白酶的消化酶注射到椎间盘中，也就是以化学方式溶解软骨、解除疼痛。由于医疗界担心会引起脊髓的过敏和发炎，所以这种疗法已经不再流行。吕贝克报告则认为此疗法“难以理解”。这一疗法引起严重过敏的病例少于1%，而引发死亡的，美国是0.07%，欧洲是零。相对于标准的显微手术，髓核化学溶解法并没有胜出。三、在内窥镜手术中，医生利用长柄工具将一块小薄片推入椎间盘中。吕贝克团队指出，两份内窥镜手术的比较研究“无法证实内窥镜手术和标准手术的临床成功率有重大差别”。不过，接受内窥镜手术的患者能很快回到工作岗位上。吕曼表示：“要对内窥镜手术做出判断几乎是不可能的。”市场上手术工具的推陈出新令人眼花缭乱：医生甲将硬式窥管伸入脊椎，医生乙则用软管。各个医生和各家诊所都是随心所欲地选择，而种种手术结果却并未得到进一步研究。吕贝克团队并不认为自己是新式诊疗法的反对者。吕曼认为：“有新的开端自然是不错的。”不过这些诊疗办法并不应该像目前一样完全不受检验，而应经过临床比较研究。“如果医保单位对于实验性的脊椎疗法先进行临床研究再予以采纳，会比较有意义。”许多伤口都是靠时间才愈合背痛者本身的心理状态和治疗方式扮演着同样重要的角色。因为各种缘故而情绪低落的人，即使开刀后也很容易继续抱怨。医生们认为职场的不快、忧郁的性情、提早退休的愿望和活力缺乏，都可能是阻碍治疗成果的因素。患有急性背痛的通常是生性敏感的人，因此医生一开始就要安抚他们的情绪，夸奖他们脊椎的情况，这将是走向健康的第一步。《医生实务》(?rztlichePraxis)便指出这一点，并建议治疗者：“一般常出现的、无害的检验结果(例如骨质退化或轻微脊柱侧弯)最好不要提起。”以恳谈替代照X光片——就连《英国医学期刊》的专家也如此主张。他们比较了入院进行X光检查的位患者与未照X光的21l位患者，且其余医疗程序相同，结论是：尽管照X光片的患者觉得接受了适当治疗，但却“没有临床效果”，反倒是“治疗结果显示，他们的疼痛持续了更长的时间”。个中原因似乎可归咎于X光片：查看受损的椎间盘只是强化了患者认为事态严重的心理。柯拉马医生甚至担心，医生对患者尾骨痛的稍事渲染可能造成“心理伤害”。他认为：“椎间盘突出的35岁患者甚至会以为，要不了多久他们的下半身就会瘫痪。我们必须为他们消除这种恐慌。”因此，柯拉马强调背脊本身有惊人的自愈力：这不是说几乎所有患者在椎间盘突出后的一个月内症状会自动好转；而是说，免疫系统的细胞会将从椎间盘脱位的物质视为异物，通过酵素加以溶解，这就是自愈作用。有一项典型研究曾针对多位患有椎间盘突出的人进行比较，一些人动手术，另一些没有。一年后，接受手术者的情况比较好；但在4年和10年后，两组情况都不错，没有什么差异。时间能治愈很多腰和背部的症状，也就是“耐心等待现象”。在20世纪80年代，波鸿大学整形外科诊所曾提供髓核化学溶解法，由于需求很大，许多患者都只能列在约诊名单上等候。当医生在两三个月后终于可以为这些早先走投无路的患者提供服务时，他们却不再有这个需求了——疼痛已自行消退。所以，椎间盘的磨损过程基本上是良性的，只不过在中年时会因过分懒散的生活和用力不当而导致疼痛。以往碰到急性症状就需待在床上的办法已经过时，现在应该反其道而行之：活动才是最好的疗法，这能避免病情加重，并获得良好的肢体感觉。自然生理过程也为多数的椎间盘患者准备了一项馈赠：年纪愈大的人，尾骨的困扰愈少；椎间盘到了某一天会干燥到几乎不再滑脱。此外，脊椎在50～55岁间也会骨质化，青壮年时期饱受折磨的背痛此时也会消失不见。整形外科医生称之为“老年时期的脊椎良性硬化”。当我腰痛复发，回想起当年的整脊情景时，这回忆还真是美好!在医生告诉我“你的椎间盘出了毛病，第四节腰椎隆起，第五节腰椎突出”之前，我已经在候诊室忍着疼痛站了整整一个钟头。他派人送我到康复中心，那里的按摩师和运动教练帮忙做了调整。康复中心的医生却在瞄过我的X光片后做出了截然不同的诊断：“不好意思，这个椎间盘我怎么看都看不出有什么突出。”所以，我的剧痛是否就是椎间盘突出，直至目前仍是不解之谜。
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